Приложение. Заявление о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

	Руководителю __ГУ РРО ФСС РФ___ Кудряшову Игорю Ивановичу
	(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения

Страхователь _Акционерное общество "Восток"______________________________

                  (полное наименование организации (обособленного

                подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

                 индивидуального предпринимателя, физического лица)

 регистрационный номер

 в органе контроля за уплатой страховых

 взносов                                       _6204052485_______________

 код подчиненности                             _62001____________________

 ИНН                                           _6230458452_______________

 КПП                                           _623001001________________

 адрес    места     нахождения     организации

 (обособленного           подразделения)/адрес _г. Рязань, ул. Новоселов,

 постоянного места жительства  индивидуального _д. 525___________________

 предпринимателя, физического лица

 в соответствии со статьей 4.6 Федерального закона от 29 декабря 2006  г.

 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном  страховании  на  случай  временной

 нетрудоспособности и в связи с материнством" просит выделить средства на

 выплату страхового обеспечения в сумме _Двадцати трех тысяч_____________

 ___________________________________________________________________ руб.

путем перечисления денежных средств на счет страхователя

N _40702810500000007741______ в банке _ООО "МКБ ИМ. С. ЖИВАГО" Г. РЯЗАНЬ_

                                           (полное наименование банка)

ИНН _6227003906_____ КПП _623401001_____ корр/счет _30101810700000000744_

БИК _046126744____ ОКТМО _61701000______ N лицевого счета* ______________

 ________________________________________________________________________

                 (наименование финансового органа)

Директор				Гарюнов Е.Р.		(4912) 525-525
(должность руководителя организации (обособленного подразделения))**		(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)
Главный бухгалтер***				Лаванова Р.А		(4912) 525-525
		(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)
Место печати страхователя (при наличии)
Законный или уполномоченный представитель страхователя		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)

Наименование  и   реквизиты   документа,    удостоверяющего     личность

представителя страхователя

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя страхователя

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Справка-расчет, представляемая при обращении за  выделением  средств  на

 выплату страхового обеспечения (Приложение 1  к  Заявлению  о  выделении

 необходимых средств на выплату  страхового  обеспечения)  и  Расшифровка

 расходов на  цели  обязательного  социального  страхования  и  расходов,

 осуществляемых за счет межбюджетных трансфертов из федерального  бюджета

 (Приложение 2 к Заявлению о выделении  необходимых  средств  на  выплату

 страхового обеспечения) страхователем представлены

		Гарюнов Е.Р.		01.03.2017
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)

_____________________________

* Заполняется организацией, имеющей лицевой счет в органах Федерального казначейства.

** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.