/-\ /-\ /-----------------------\
| | штрих-код | | ИНН |6|2|3|4|2|0|5|0|1|5|-|-|
\-/ 0331 3039 \-/ \-----------------------/
1. Расчет налоговой базы (руб. коп.) /-\ 1 - дивиденды
Вид дохода 002 |3| 2 - доход в виде сумм прибыли
\-/ контролируемых иностранных компаний
3 - иное
1. Общая сумма доходов, за исключением /-------------------------\ /---\
доходов в виде сумм прибыли 010 | | | | | | |2|3|3|5|7|0|4|.|0|0|
контролируемых иностранных компаний \-------------------------/ \---/
2. Общая сумма доходов, за исключением /-------------------------\ /---\
доходов в виде сумм прибыли 020 | | | | | | | | | |4|0|0|0|.|0|0|
контролируемых иностранных компаний, не \-------------------------/ \---/
подлежащая налогообложению
3. Общая сумма доходов, за исключением /-------------------------\ /---\
доходов в виде сумм прибыли 030 | | | | | | |2|3|3|1|7|0|4|.|0|0|
контролируемых иностранных компаний, \-------------------------/ \---/
подлежащая налогообложению (п. 1 - п. 2)
4. Сумма налоговых вычетов /-------------------------\ /---\
(пп. 3.2 Листа В + пп. 2.5 Листа Д1 + 040 | | | | | | |2|3|3|1|7|0|4|.|0|0|
пп. 2.6 Листа Д1 + пп. 2.8 Листа Д1 + \-------------------------/ \---/
пп. 2.9 Листа Д1 + п. 4 Листа Д2 + п.
3.5.1 Листа Е1 + п. 4 Листа Е1 + п. 3.1
Листа Е2 + пп. 8.1 Листа Ж)
5. Сумма расходов, принимаемая в /-------------------------\ /---\
уменьшение полученных доходов (пп. 11.3 050 | | | | | | | | | | | | | |.| | |
Листа З + пп. 7.3 Листа И) \-------------------------/ \---/
5.1. Общая сумма доходов в виде сумм /-------------------------\ /---\
прибыли контролируемых иностранных 051 | | | | | | | | | | | | | |.| | |
компаний \-------------------------/ \---/
6. Налоговая база для исчисления налога /-------------------------\ /---\
(п. 3 + п. 5.1 - п. 4 - п. 5) 060 | | | | | | | | | | | | | |.| | |
\-------------------------/ \---/
2. Расчет суммы налога, подлежащей уплате (доплате)/возврату (руб.)
7. Общая сумма налога, исчисленная к /-------------------------\
уплате 070 | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------/
8. Общая сумма налога, удержанная у /-------------------------\
источника выплаты 080 | | | | | | | | |9|4|9|5|2|
\-------------------------/
9. Общая сумма налога, удержанная в /-------------------------\
отношении доходов в виде материальной 090 | | | | | | | | | | | | | |
выгоды \-------------------------/
10. Сумма торгового сбора, уплаченная в /-------------------------\
налоговом периоде, подлежащая зачету 091 | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------/
11. Сумма фактически уплаченных /-------------------------\
авансовых платежей (пп. 3.4 Листа В) 100 | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------/
12. Общая сумма фиксированных авансовых /-------------------------\
платежей, уплаченная 110 | | | | | | | | | | | | | |
налогоплательщиком, подлежащая зачету в \-------------------------/
соответствии с пунктом 5 статьи 227.1
Налогового кодекса Российской Федерации
13. Сумма налога, уплаченная в /-------------------------\
иностранных государствах, подлежащая 120 | | | | | | | | |1|2|4|4|2|
зачету в Российской Федерации \-------------------------/
14. Сумма налога, исчисленная к уплате /-------------------------\
(доплате) в бюджет (п. 7 - п. 8 - п. 9 121 | | | | | | | | | | | | | |
- п. 10 - п. 11 - п. 12 - п. 13) \-------------------------/
14.1. Сумма налога, уплаченная в связи /-------------------------\
с применением патентной системы 122 | | | | | | | | | | | | | |
налогообложения, подлежащая зачету \-------------------------/
15. Сумма налога, подлежащая уплате /-------------------------\
(доплате) в бюджет (п. 14 - п. 14.1) 130 | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------/
16. Сумма налога, подлежащая возврату /-------------------------\
из бюджета (п. 8 + п. 9 + п. 10 + п. 11 130 | | | | | | | |1|0|7|3|9|4|
+ п. 12 + п. 13 - п. 7) \-------------------------/
/-\ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: /-\
| | __________________(подпись) _____27.01.2017_____ (дата) | |
\-/ \-/