Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Пример заполнения Заявления физического лица о постановке на учет (снятии с учета) в налоговом органе в качестве плательщика страховых взносов (в качестве медиатора) (Форма по КНД 1112525) (ноябрь 2024)
-
Пример заполнения Заявления физического лица о постановке на учет (снятии с учета) в налоговом органе в качестве плательщика страховых взносов (в качестве медиатора) (Форма по КНД 1112525) (подготовлено экспертами компании "Гарант", февраль 2017 г.)
-
Приложение N 3. Заявление физического лица о постановке на учет (снятии с учета) в налоговом органе в качестве плательщика страховых взносов (в качестве медиатора)
Пример заполнения Заявления физического лица о постановке на учет (снятии с учета) в налоговом органе в качестве плательщика страховых взносов (в качестве медиатора)
(подготовлено экспертами компании "Гарант")
Утв. приказом Федеральной налоговой службы
от 10 января 2017 г. N ММВ-7-14/4@
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе Adobe Reader
/-\ /-\ /-----------------------\
\-/штрих-код\-/ ИНН(1) |6|2|3|0|5|2|4|1|2|5|0|1|
5490 1018 \-----------------------/
/-----\
Стр.|0|0|1|
\-----/
Форма по КНД 1112525
Заявление
физического лица о постановке на учет (снятии с учета) в налоговом органе
в качестве плательщика страховых взносов (в качестве медиатора)
/-------\
Код налогового органа |6|2|3|0|
\-------/
/-\ 1 - поставить на учет в качестве плательщика страховых взносов
Прошу |1| 2 - снять с учета в качестве плательщика страховых взносов
\-/ 3 - поставить на учет в качестве медиатора
4 - снять с учета в качестве медиатора
Фамилия
| В | А | С | И | Л | Ь | Е | В | А |
Имя
| О | Л | Ь | Г | А |
Отчество(2)
| Ю | Р | Ь | Е | В | Н | А |
/-----\
Настоящее заявление составлено на |0|0|3| страницах
\-----/
/-----\
с приложением копии документа(3) на |0|-|-| листах
\-----/
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, указанных | Заполняется работником налогового органа
в настоящем заявлении, подтверждаю: | Сведения о представлении заявления
/-\ |
|1| 1 - физическое лицо |
\-/ 2 - представитель физического лица(3) |
| /---\
/---------------------------------------\ | Настоящее заявление представлено (код) | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | \---/
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ | /-----\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | на | | | | страницах
\---------------------------------------/ | \-----/
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | /-----\
\---------------------------------------/ | с приложением копии документа на | | | | листах
(фамилия, имя, отчество(2) представителя | \-----/
полностью) | /---\ /---\ /-------\
| Дата представления | | |.| | |.| | | | |
/-----------------------\ | заявления \---/ \---/ \-------/
ИНН представителя(1)| | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/ | /-------------------------\
Номер контактного телефона | Зарегистрировано | | | | | | | | | | | | | |
/---------------------------------------\ | за N \-------------------------/
|8|9|1|0|9|0|2|5|5|2|1| | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
/---\ /---\ /-------\ |
Подпись ___________ Дата|1|4|.|0|2|.|2|0|1|7| |
\---/ \---/ \-------/ |
Наименование документа, | _______________________ _____________________
подтверждающего полномочия представителя | Фамилия, И.О.(2) Подпись
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
______________________________
(1) Указывается в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН
(свидетельство о постановке на учет в налоговом органе), и использующих ИНН наряду с персональными
данными.
(2) Отчество указывается при наличии.
(3) К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
/-\ /-\
\-/ \-/
/-\ /-\ /-----------------------\
\-/штрих-код\-/ ИНН(1)|6|2|3|0|5|2|4|1|2|5|0|1|
5490 1025 \-----------------------/
/-----\
Стр.|0|0|2|
\-----/
Фамилия _ВАСИЛЬЕВА_______________________________________________ И. _О._____ О.(2)_Ю._____
/-\ /---\ /---\ /-------\
Пол |2| 1 - мужской, 2 - женский Дата рождения |2|4|.|1|0|.|1|9|8|1|
\-/ \---/ \---/ \-------/
Место рождения
| Г | О | Р | О | Д | Р | Я | З | А | Н | Ь |
/---\
Вид документа, удостоверяющего личность (код) |2|1|
\---/
/-------------------------------------------------\
Серия и номер |6|1| |0|8| |5|3|4|1|2|5| | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------/
Наименование органа, выдавшего документ
| О | К | Т | Я | Б | Р | Ь | С | К | И | Й | Р | О | В | Д | Г | О | Р | О | Д | А | Р | Я | З | А | Н | И |
/-----\ /-----\ /---\ /---\ /-------\
Код подразделения |6|2|2|-|0|3|0| Дата выдачи |0|6|.|0|9|.|2|0|0|8|
\-----/ \-----/ \---/ \---/ \-------/
/-\ /-----\
Наличие гражданства |1| 1 - гражданин, 2 - лицо без гражданства Код страны(3) |6|4|3|
\-/ \-----/
/-\
Адрес в Российской Федерации | | 1 - место жительства, 2 - место пребывания (при отсутствии места жительства)
\-/
/-----------\ /---\
Почтовый индекс |3|9|0|0|3|7| Код региона |6|2|
\-----------/ \---/
/-------------------------------------------------------------------\
Район | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------------\
Город |Р|Я|З|А|Н|Ь| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------------\
Населенный пункт | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(село, поселок) \-------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------------\
Улица |Т|И|М|А|К|О|В|А| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(проспект, переулок) \-------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------/
/---------------\ /---------------\ /---------------\
Номер дома |2|0|1| | | | | | Номер корпуса | | | | | | | | | Номер |1|5|0| | | | | |
(владения) \---------------/ (строения) \---------------/ квартиры\---------------/
______________________________
(1) Указывается в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН
(свидетельство о постановке на учет в налоговом органе), и использующих ИНН наряду с
персональными данными.
(2) Отчество указывается при наличии.
(3) Указывается числовой код страны согласно Общероссийскому классификатору стран мира (ОКСМ).
При отсутствии у заявителя гражданства в поле "Код страны" указывается код страны, выдавшей
документ, удостоверяющий его личность.
Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:
____________________________ (подпись) _________14.02.2017_________ (дата)
/-\ /-\
\-/ \-/
/-\ /-\ /-----------------------\
\-/штрих-код\-/ ИНН(1) |6|2|3|0|5|2|4|1|2|5|0|1|
5490 1032 \-----------------------/
/-----\
Стр.|0|0|3|
\-----/
Фамилия _ВАСИЛЬЕВА_______________________________________________ И. _О._____ О.(2)_Ю._____
Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации (для
иностранного гражданина или лица без гражданства; для гражданина России, представившего документ,
удостоверяющий личность, отличный от паспорта гражданина Российской Федерации), или регистрации по
месту пребывания (при отсутствии места жительства):
/---\
Вид документа (код) | | |
\---/
/-------------------------------------------------\
Серия и номер | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------/
Наименование органа, выдавшего документ
/---\ /---\ /-------\
Дата выдачи | | |.| | |.| | | | |
\---/ \---/ \-------/
/---\ /---\ /-------\
Дата регистрации по адресу места жительства (места пребывания) |0|6|.|0|5|.|1|9|9|7|
\---/ \---/ \-------/
Адрес для взаимодействия с физическим лицом, проживающим не по адресу места жительства (места
пребывания), если заявление направлено по почте
/-----------\ /---\
Почтовый индекс |3|9|0|0|3|7| Код региона |6|2|
\-----------/ \---/
/-------------------------------------------------------------------\
Район | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------------\
Город |Р|Я|З|А|Н|Ь| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------------\
Населенный пункт | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(село, поселок) \-------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------------\
Улица |Б|О|Л|Ь|Ш|А|Я| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(проспект, переулок) \-------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------/
/---------------\ /---------------\ /---------------\
Номер дома |5|0|2| | | | | | Номер корпуса | | | | | | | | | Номер |1|1|1| | | | | |
(владения) \---------------/ (строения) \---------------/ квартиры\---------------/
______________________________
(1) Указывается в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН
(свидетельство о постановке на учет в налоговом органе), и использующих ИНН наряду с
персональными данными.
(2) Отчество указывается при наличии.
Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:
____________________________ (подпись) _________14.02.2017_________ (дата)
/-\ /-\
\-/ \-/
Актуальная версия заинтересовавшего Вас документа доступна только в коммерческой версии системы ГАРАНТ. Вы можете подать заявку на получение полного доступа к системе бесплатно на 3 дня.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Пример заполнения Заявления физического лица о постановке на учет (снятии с учета) в налоговом органе в качестве плательщика страховых взносов (в качестве медиатора) (Форма по КНД 1112525)
Подготовлено экспертами компании "Гарант"