/-\ штрих-код /-\ /-----------------------\
\-/ 7900 1014 \-/ ИНН |6|2|2|9|5|2|4|1|5|1|5|5|
\-----------------------/
/-----\
Стр. |0|0|1|
\-----/
Форма по КНД 1112518
Заявление
о подтверждении права налогоплательщика на получение социальных налоговых вычетов,
предусмотренных подпунктами 2, 3 и 4 (в части социального налогового вычета
в сумме страховых взносов по договору (договорам) добровольного страхования жизни)
пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации
/-------\
Представляется в налоговый орган (код) |6|2|2|9|
\-------/
Сведения о налогоплательщике
/---------------------------------------------------------------------\
Фамилия |М|И|Л|О|В|А|Н|О|В|А| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------------------------\
Имя |А|Л|Е|Н|А| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------------------------\
Отчество(1) |Ю|Р|Ь|Е|В|Н|А| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------/
/---\ /---\ /-------\
Дата рождения |1|2|.|0|3|.|1|9|8|1|
\---/ \---/ \-------/
/---\
Сведения о документе, удостоверяющем личность: Код вида документа |2|1|
\---/
/---------------------------------------\ /---\ /---\ /-------\
Серия и номер |6|1| |0|8| | | | | | | | | | | | | | | | Дата выдачи |0|6|.|1|0|.|2|0|0|8|
\---------------------------------------/ \---/ \---/ \-------/
/---------------------------------------------------------------------\
Кем выдан |М|О|С|К|О|В|С|К|И|М| |Р|О|В|Д| |Г|О|Р|О|Д|А| |Р|Я|З|А|Н|И| | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------/
Адрес места жительства (места пребывания) налогоплательщика
/-----------\ /---\
Почтовый индекс |3|9|0|0|1|1| Регион (код) |6|2|
\-----------/ \---/
/-----------------------------------------------------------------\
Район | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------\
Город |Р|Я|З|А|Н|Ь| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------/
Населенный пункт /-----------------------------------------------------------------\
(село, поселок) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------/
Улица (проспект, /-----------------------------------------------------------------\
переулок) |П|Р|О|Е|З|Д| |Я|Б|Л|О|Ч|К|О|В|А| | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------/
/---------------\ /---------------\ /---------------\
Номер дома |6|0|6| | | | | | Номер корпуса | | | | | | | | | Номер квартиры |1|5| | | | | | |
(владения) \---------------/ (строения) \---------------/ \---------------/
/---------------------------------------\
Номер контактного телефона |7|4|9|1|2|5|5|5|0|0|0| | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
/-----\ /-----\
Заявление составлено на |0|0|2| страницах с приложением подтверждающих |0|-|-| листах
\-----/ документов или их копий на \-----/
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, | Заполняется работником налогового органа
указанных в настоящем заявлении, |
подтверждаю: | Сведения о представлении заявления
|
/-\ 1 - налогоплательщик | /---\
|1| 2 - представитель налогоплательщика | Данное заявление представлено (код) | | |
\-/ | \---/
/---------------------------------------\ | /-----\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | на | | | | страницах
\---------------------------------------/ | \-----/
/---------------------------------------\ | с приложением подтверждающих документов
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | /-----\
\---------------------------------------/ | или их копий на | | | | листах
/---------------------------------------\ | \-----/
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | /---\ /---\ /-------\
\---------------------------------------/ | Дата представления | | |.| | |.| | | | |
(фамилия, имя, отчество(1) представителя | заявления \---/ \---/ \-------/
налогоплательщика) | /-------------------------\
| Зарегистрировано | | | | | | | | | | | | | |
/---\ /---\ /-------\ | за N \-------------------------/
Подпись Дата |2|2|.|0|2|.|2|0|1|7| |
------ \---/ \---/ \-------/ |
|
Наименование документа, |
подтверждающего полномочия представителя |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ | ______________________ ________________
/---------------------------------------\ | Фамилия, И.О.(1) Подпись
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
(1) ИНН и отчество указываются при наличии (относится ко всем листам документа)
/-\ /-\
\-/ \-/
/-\ штрих-код /-\ /-----------------------\
\-/ 7900 1021 \-/ ИНН |6|2|2|9|5|2|4|1|5|1|5|5|
\-----------------------/
/-----\
Стр. |0|0|2|
\-----/
Фамилия _МИЛОВАНОВА_________________________________ И. _А._________ О.(1) _Ю.______________
В соответствии с пунктом 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации прошу подтвердить
/-------\
мое право на получение в |2|0|1|7| году следующих социальных налоговых вычетов по налогу на
\-------/
доходы физических лиц:
Социальный налоговый вычет, в отношении которого не применяются ограничения, установленные
пунктом 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации (руб. коп.)
в сумме, уплаченной за дорогостоящее лечение в /-------------------------\ /---\
медицинских организациях, у индивидуальных 010 | | | | | | | | | | | | | |.| | |
предпринимателей, осуществляющих медицинскую \-------------------------/ \---/
деятельность
Социальные налоговые вычеты, в отношении которых применяется ограничение, установленное
подпунктом 2 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации (руб. коп.)
в сумме, уплаченной за обучение своих детей в /-------------------------\ /---\
возрасте до 24 лет, подопечных в возрасте 020 | | | | | | | | |3|0|0|0|0|.|0|0|
до 18 лет, граждан, бывших подопечных, после \-------------------------/ \---/
прекращения опеки или попечительства в возрасте
до 24 лет
Социальные налоговые вычеты, в отношении которых применяется ограничение, установленное пунктом
2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации (руб. коп.)
/-------------------------\ /---\
в сумме, уплаченной за свое обучение, обучение 030 | | | | | | | | | | | | | |.| | |
брата (сестры) в возрасте до 24 лет \-------------------------/ \---/
в сумме, уплаченной за медицинские услуги, /-------------------------\ /---\
оказанные медицинскими организациями, 040 | | | | | | | | |2|7|5|2|1|.|4|2|
индивидуальными предпринимателями, \-------------------------/ \---/
осуществляющими медицинскую деятельность, мне,
супругу (супруге), родителям, детям (в том
числе усыновленным) в возрасте до 18 лет,
подопечным в возрасте до 18 лет, а также в
размере стоимости лекарственных препаратов для
медицинского применения
в сумме страховых взносов, уплаченных по /-------------------------\ /---\
договорам добровольного личного страхования, а 050 | | | | | | | | | | | | | |.| | |
также по договорам добровольного страхования \-------------------------/ \---/
своих супруга (супруги), родителей, детей (в
том числе усыновленных) в возрасте до 18 лет,
подопечных в возрасте до 18 лет
в сумме страховых взносов по договору /-------------------------\ /---\
(договорам) добровольного страхования жизни, 060 | | | | | | | | | | | | | |.| | |
если такие договоры заключаются на срок не \-------------------------/ \---/
менее пяти лет, заключенному (заключенным) со
страховой организацией в свою пользу и (или) в
пользу супруга (в том числе вдовы, вдовца),
родителей (в том числе усыновителей), детей (в
том числе усыновленных, находящихся под опекой
(попечительством)
/-------------------------\ /---\
Общая сумма социальных налоговых вычетов (руб. коп.) 070 | | | | | | | | |5|7|5|2|1|.|4|2|
\-------------------------/ \---/
Вычет планирую получать у работодателя (налогового агента)
| А | К | Ц | И | О | Н | Е | Р | Н | О | Е | О | Б | Щ | Е | С | Т | В | О | " | И | С | К | Р | А | " |
(полное наименование организации/фамилия, имя, отчество(1)
индивидуального предпринимателя)
/-----------------------\ /-----------------\
ИНН |6|2|3|0|5|2|5|2|5|2| | | КПП(2) |6|2|3|0|0|1|0|0|1|
\-----------------------/ \-----------------/
(2) КПП указывается для организаций
Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:
/-\ _________________________ (подпись) ______22.02.2017______ (дата) /-\
\-/ \-/
|
<< Назад |
||
|
Содержание Пример заполнения Заявления о подтверждении права налогоплательщика на получение социальных налоговых вычетов, предусмотренных... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.