Пример заполнения Заявления о выдаче паспорта нового поколения, удостоверяющего его личность за рубежом (загранпаспорта)
(подготовлено экспертами компании "Гарант")
Утв. приказом Федеральной миграционной службы
от 26 марта 2014 г. N 211
См. данную форму в редакторе Adobe Reader
/----------------\ /-----------------\
Дело N | | Получено в электронном виде с Единого место| |
\----------------/ портала государственных и муниципальных для| |
услуг и функций фотографии| |
| |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ | |
/--------------------------------------------------------------------------------| |
|1. Фамилия |Самойлов | |
|---------------+----------------------------------------------------------------| |
|Имя |Иван |2. Пол | /-\ /-\ | |
| | | | |Х| М | | Ж | |
| | | | \-/ \-/ | |
|---------------+---------------------------------------------+------------------------------------|
|Отчество |Сергеевич |3. Дата рождения | 11.12.1973 |
|---------------+----------------------------------------------------------------------------------|
|4. Место |город Краснодар |
|рождения | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие /-\ /-\ |
| данные | | Да |Х| Нет |
| \-/ \-/ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Фамилия | |
|---------------+----------------------------------------------------------------------------------|
|Имя | | | /-\ /-\ |
| | |Пол | | | М | | Ж |
| | | | \-/ \-/ |
|---------------+----------------------------------------------------------------------------------|
|Отчество | |Дата смены | |
|---------------+----------------------------------------------------------------------------------|
|Место смены | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении N 2 на " "|
|л. |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|6. Адрес места жительства |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Субъект |Тверская область |
|---------------+----------------------------------------------------------------------------------|
|Район | |
|---------------+----------------------------------------------------------------------------------|
|Населенней |город Тверь |
|пункт | |
|---------------+----------------------------------------------------------------------------------|
|Улица |Можайского |
|---------------+----------------------------------------------------------------------------------|
|Дом | 4 |Корпус| 1 |Строение |Квартира| 58|Дата | 25.03.2005 | |
| | | | | | | |регистрации| | |
|---------------+----------------------------------------+-----------------------------------------|
|7. Адрес |/-\ места пребывания /-\ фактического | |
| || | | | проживания | |
| |\-/ \-/ | |
|---------------+----------------------------------------------------------------------------------|
|Субъект | |
|---------------+----------------------------------------------------------------------------------|
|Район | |
|---------------+----------------------------------------------------------------------------------|
|Населенный | |
|пункт | |
|---------------+----------------------------------------------------------------------------------|
|Улица | |
|---------------+----------------------------------------------------------------------------------|
|Дом | |Корпус| | Строение| Квартира | |Срок регистрации | с по |
|---------------+----------------------------------------------------------------------------------|
|8. Телефон |+79998887766| 9. Адрес электронной почты (по |123456@mail.ru |
| | | желанию) | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федеранции (паспорт) |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Серия | 2809 |номер | 998877 |Дата | 12.08.2009 | |
| | | | |выдачи | | |
|---------------+----------------------------------------------------------------------------------|
|Кем выдан |ОТДЕЛОМ УФМС РОССИИ ПО ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ В МОСКОВСКОМ РАЙОНЕ ГОРОДА ТВЕРИ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|11. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой|/-\ /-\ |
|важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? || |Да |Х|нет|
|(если да, то указать организацию и год) |\-/ \-/ |
|-------------------------------------------------------------------------------------+------------|
|Организация | |Го| |
| | |д | |
|-------------------------------------------------------------------------------------+------------|
|12. Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за |/-\ /-\ |
|границу? (если да, то указать организацию и год) || |Да |Х|Нет|
| |\-/ \-/ |
|-------------------------------------------------------------------------------------+------------|
|Организация | |Го| |
| | |д | |
|-------------------------------------------------------------------------------------+------------|
|13. Имею заграничный паспорт |Серия |Но-| |Дата выдачи | |
| | |мер| | | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Орган, выдавший паспорт | |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------/
Оборотная сторона
14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу) |