Приложение N 1. Налоговая декларация по налогу на добавленную стоимость (Форма по КНД 1151001)

/-\            /-\       /-----------------------\

\-/  штрих-код \-/   ИНН |6|2|3|4|0|1|1|0|5|2| | |

     0031 0017           \-----------------------/

                         /-----------------\      /-----\

                     КПП |6|2|3|4|0|1|0|0|1| Стр. |0|0|1|

                         \-----------------/      \-----/

                                                                           Форма по КНД 1151001

                                     Налоговая декларация

                             по налогу на добавленную стоимость

                      /-----\                             /---\                    /-------\

  Номер корректировки |0| | |      Налоговый период (код) |2|1|       Отчетный год |2|0|1|7|

                      \-----/                             \---/                    \-------/

                                         /-------\                                     /-----\

  Представляется в налоговый орган (код) |6|2|3|4|    по месту нахождения (учета) (код)|2|1|4|

                                         \-------/                                     \-----/

А

К

Ц

И

О

Н

Е

Р

Н

О

Е

О

Б

Щ

Е

С

Т

В

О

"

И

Н

В

Е

С

Т

П

Л

Ю

С

"

                            (налогоплательщик)

                                                            /---\ /---\ /---\

Код вида экономической деятельности по классификатору ОКВЭД |4|6|.|7|3|.|7| |

                                                            \---/ \---/ \---/

                    /-\                             /-------------------\ /-----------------\

Форма реорганизации | |  ИНН / КПП реорганизованной | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |

(ликвидация) (код)  \-/  организации:               \-------------------/ \-----------------/

                           /---------------------------------------\

Номер контактного телефона |8|(|4|9|1|2|)|4|5|0|4|5|0| | | | | | | |

                           \---------------------------------------/

   /-----\                                                                   /-----\

На |2|4|6| страницах с приложением подтверждающих документов или их копий на |0| | | листах

   \-----/                                                                   \-----/

--------------------------------------------------------------------------------------------

Достоверность и полноту сведений, указанных| Заполняется работником налогового органа

   в настоящей декларации, подтверждаю:    |

                                           |   Сведения о представлении декларации

                                           |

 /-\ 1 - налогоплательщик, налоговый агент |

 |1| 2 - представитель налогоплательщика,  |

 \-/     налогового агента                 |

                                           |                                     /---\

/---------------------------------------\  |Данная декларация представлена (код) | | |

|Л|Е|О|Н|О|В| | | | | | | | | | | | | | |  |                                     \---/

\---------------------------------------/  |

/---------------------------------------\  |      /-----\

|В|И|К|Т|О|Р| | | | | | | | | | | | | | |  |на    | | | |  страницах

\---------------------------------------/  |      \-----/

/---------------------------------------\  |

|Ф|Е|Д|О|Р|О|В|И|Ч| | | | | | | | | | | |  |

\---------------------------------------/  |с приложением подтверждающих документов

    (фамилия, имя, отчество * полностью)   |                   /-----\

/---------------------------------------\  |или их копий на    | | | |  листах

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |  |                   \-----/

\---------------------------------------/  |

/---------------------------------------\  |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |  |Дата представления        /---\ /---\ /-------\

\---------------------------------------/  |декларации                | | |.| | |.| | | | |

/---------------------------------------\  |                          \---/ \---/ \-------/

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |  |

\---------------------------------------/  |

/---------------------------------------\  |Зарегистрирован   /-------------------------\

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |  |за N              | | | | | | | | | | | | | |

\---------------------------------------/  |                  \-------------------------/

/---------------------------------------\  |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |  |

\---------------------------------------/  |

/---------------------------------------\  |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |  |

\---------------------------------------/  |

/---------------------------------------\  |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |  |

\---------------------------------------/  |

/---------------------------------------\  |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |  |

\---------------------------------------/  |

(наименование организации - представителя  |

   налогоплательщика, налогового агента)   |

                   /---\ /---\ /-------\   |

Подпись _____ Дата |0|7|.|0|4|.|2|0|1|7|   |

         МП        \---/ \---/ \-------/   |

          Наименование документа,          |

 подтверждающего полномочия представителя  |

/---------------------------------------\  |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |  |

\---------------------------------------/  |  _________________________   __________________

/---------------------------------------\  |        Фамилия, И.О.*             Подпись

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |  |

\---------------------------------------/  |

_____________________________

* Отчество указывается при наличии

/-\                                                                                          /-\

\-/                                                                                          \-/