Пример заполнения Справки о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством РФ... (подготовлено экспертами компании "Гарант", май 2017 г.) (документ утратил силу)

Пример заполнения Справки о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись
(подготовлено экспертами компании "Гарант")

Условия примера

Манюшкина Ирина Федоровна проработала в АО "Альбус" (применяет УСН) с 19.02.2015 по 15.05.2017. Суммы выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы в указанном периоде работы, составили:

- за 2015 год - 385242 руб. 00 коп;

- за 2016 год - 402500 руб. 00 коп;

- за 2017 год - 170820 руб. 00 коп;

Периоды временной нетрудоспособности:

- в 2015 году: с 08.06.2015 по 14.06.2015 и с 18.11.2015 по 22.11.2015;

- в 2017 году: с 20.04.2017 по 24.04.2017.

Утв. приказом Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 30 апреля 2013 г. N 182н
(в ред. от 9 января 2017 г.)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Справка
о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись

      Дата выдачи 15 мая 2017                                 N ___25____

      1. Данные о страхователе.

      Полное  наименование  организации  (обособленного   подразделения),

 Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица _Акционерное___

_общество "Альбус"_______________________________________________________

      Наименование   территориального   органа   страховщика     по месту

 регистрации страхователя _ГУ РРО ФС РФ__________________________________

      Регистрационный номер страхователя _6204029885____/________________

      Код подчиненности _62001________; ИНН/КПП _6230452111_/_623001001__

      Адрес     места     нахождения      организации      (обособленного

 подразделения)/адрес  постоянного   места   жительства   индивидуального

 предпринимателя, физического лица

_390037 г. Рязань, ул. Новоселов, д. 15__________________________________

      Телефон (4912) __524-412__

      2. Данные о застрахованном лице.

      Фамилия, имя, отчество _Манюшкина Ирина Федоровна__________________

      Паспортные данные:

      серия _6110______, номер _524122__, кем и когда выдан _Октябрьским_

_РОВД г. Рязани 06.09.2010 г.____________________________________________

      Адрес места жительства

      почтовый индекс 390037 государство РФ  субъект Российской Федерации

_Рязанская область__ город _Рязань__ улица/переулок/проспект _Зубкова____

      дом _212____ корпус ________ квартира _52______

      СНИЛС _129-202-525 12_

      Период работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение

 которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию  на  случай

 временной нетрудоспособности и в связи с материнством*(1):

      с _19 февраля_ 2015 г. по ___15 мая__ 2017 г.

      с ____________ 20__ г. по ___________ 20__ г.

      .....

      3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые

 были начислены страховые взносы на обязательное  социальное  страхование

 на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством*(2)  или

 сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, которые включались

 в базу для начисления страховых взносов в Фонд  социального  страхования

 Российской Федерации в соответствии с Федеральным  законом  от  24  июля

 2009 г. N 212-ФЗ "О  страховых  взносах  в  Пенсионный  фонд  Российской

 Федерации,   Фонд   социального   страхования   Российской    Федерации,

 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования"  (за  период по

 31   декабря  2016  года    включительно)  и  (или)   в  соответствии  с

 законодательством Российской Федерации  о налогах и сборах (начиная  с 1

 января 2017 года)*(3):

      2015..год _385242 (триста восемьдесят пять тысяч двести сорок два)_

                              (сумма цифрами и прописью)

                _руб. 00 коп.____________________________________________

      2016..год _402500 (четыреста две тысячи пятьсот) руб. 00 коп.______

                              (сумма цифрами и прописью)

      2017..год _170820 (сто семьдесят тысяч восемьсот двадцать) руб.____

                              (сумма цифрами и прописью)

                _00 коп._________________________________________________

      ....*(4)

      20....год _________________________________________________________

                              (сумма цифрами и прописью)

4. Количество календарных дней, приходящихся на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (за период по 31 декабря 2016 года включительно) и (или) в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года) не начислялись:

     2015..год, всего _______________12________________, в том числе:

                      (календарных дней)

     с 08.06.2015 по 14.06.2015 _____7______ Временная нетрудоспособность

                                (календарных    (наименование периода)

                                   дней)

     с 18.11.2015 по 22.11.2015 _____5______ Временная нетрудоспособность

                                (календарных    (наименование периода)

                                   дней)

     ......;

     2016..год, всего_________________0________________, в том числе:

                      (календарных дней)

     с ____-_____ по ____-_____ _____-______ _____________-______________

                                (календарных    (наименование периода)

                                   дней)

     с __________ по __________ ____________ ____________________________

                                (календарных    (наименование периода)

                                   дней)

     ......;

     2017..год, всего_________________5________________, в том числе:

                      (календарных дней)

     с 20.04.2017 по 24.04.2017 _____5______ Временная нетрудоспособность

                                (календарных    (наименование периода)

                                   дней)

     с __________ по __________ ____________ ____________________________

                                (календарных    (наименование периода)

                                   дней)

     ......*(4)

     20.... год всего ________________________________

                            (календарных дней)

Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо

_____________Директор_____________ __________________ ____Иванов Л.Д.____

            (должность*(5))             (подпись)          (Ф.И.О.)

     Главный бухгалтер    ________________________ _____Петрова Л.В._____

                                (подпись)              (Ф.И.О.)

Место печати

страхователя

(при наличии печати)

_____________________________

*(1) Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 18; 2009, N 30, ст. 3739; 2011, N 49, ст. 7057).

*(2) За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в справке указываются сведения о всех видах выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г., N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009. N 30, ст. 3738; N 48, ст. 5726; 2010, N 19, ст. 2293; N 31, ст. 4196; N 40, ст. 4969; N 42, ст. 5294; N 49, ст. 6409; N 50, ст. 6597; N 52, ст. 6998; 2011, N 1, ст. 40, 44; N 23, ст. 3257; N 27, ст. 3880; N 29, ст. 4291; N 30, ст. 4582; N 45, ст. 6335; N 49, ст. 7017, 7043, 7057; 2012, N 10, ст. 1164; N 26, ст. 3447; N 50, ст. 6966; N 53, ст. 7594) в 2010 году и не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году.

*(3) Заполняется организациями и индивидуальными предпринимателями, для которых применяются пониженные тарифы страховых взносов в соответствии с частями 3.3 и 3.4 статьи 58 и со статьей 58.1 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (за период по 31 декабря 2016 года включительно), и плательщиками страховых взносов, которые применяют тарифы страховых взносов в размере 0 процентов в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года).

*(4) Дополнительные строки заполняются в том случае, если в двух календарных годах, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, в текущем календарном году либо в одном из указанных годов застрахованное лицо находилось в отпуске по беременности и родам и (или) в отпуске по уходу за ребенком.

*(5) Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).