Пример заполнения Заявления о регистрации в ФСС России в качестве страхователя физического лица, обязанного уплачивать страховые взносы от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в связи с заключением трудового договора с работником (подготовлено экспертами компании "Гарант", май 2017 г.) (документ утратил силу)

Пример заполнения Заявления о регистрации в ФСС России в качестве страхователя физического лица, обязанного уплачивать страховые взносы от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в связи с заключением трудового договора с работником
(подготовлено экспертами компании "Гарант")

Утв. приказом Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 25 октября 2013 г. N 574н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                          ________22 мая 2017 г._________

                                          (Число, месяц (прописью), год)

В _ГУ РРО ФСС РФ_________________________________________________________

   (Наименование территориального органа Фонда социального страхования

                             Российской Федерации)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о регистрации в качестве страхователя физического лица

                         Сведения о заявителе*

1. _______Мельников________ _______Максим_______ _______Сергеевич________

          (Фамилия)                (Имя)                (Отчество)

2. Адрес

390011

Рязанская область

 (Почтовый индекс)    (Субъект Российской Федерации)

г. Рязань

проезд Яблочкова

9

15

(Город, область, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)

   населенный пункт)

Телефон (с указанием кода) _8(4912)25-65-45______________________________

Адрес электронной почты _Melnikov@mail.ru________________________________

3. Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа _паспорт__________________________________________

серия _61 08________ номер _524121_______________________________________

кем и когда выдан _Советским РОВД г. Рязани______________________________

дата и место рождения _12.04.1981________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

_МРИ ФНС РФ N 2 по Рязанской области_____________________________________

4.2. Регистрационный номер _309623450244421______________________________

4.3. Дата государственной регистрации _12.11.2015 г._____________________

                                            (Число, месяц, год)

5. Сведения о  выданных  лицензиях   (иных   документах,   дающих   право

физическому лицу заниматься в установленном законодательством  Российской

Федерации порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа _-___________________________________________

5.2. Наименование органа, выдавшего документ _-__________________________

_________________________________________________________________________

5.3. Номер документа _-__________________________________________________

5.4. Дата выдачи документа _-____________________________________________

                                    (Число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа _-__________________________

                                      (Число, месяц, год или "бессрочно")

6. Номер и дата заключения трудового договора N ___1___ от 12 мая 2017 г.

                                                       (Число и месяц)

7. Срок действия трудового договора**: с _______-_______ по ______-______

                                  (Число, месяц, год) (Число, месяц, год)

                     _____неопределенный срок___

                         (неопределенный срок)

8. Основной вид деятельности _Разработка программного обеспечения и______

_консультирование в этой области_________________________________________

Код по ОКВЭД _62.01______________________________________________________

                  (Указывается цифровой код не менее трех знаков)

9. Адрес места осуществления деятельности

390011

Рязанская область

 (Почтовый индекс)    (Субъект Российской Федерации)

г. Рязань

проезд Яблочкова

6

(Город, область, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира,

   населенный пункт)                                             офис)

Телефон (с указанием кода) _89206254412__________________________________

10. Код по ОКДП _62.01___________________________________________________

11. Состоит на налоговом учете в

_МРИ ФНС РФ N 2 по Рязанской области_____________________________________

  (Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

ИНН _623412418522________________________________________________________

              (Идентификационный номер налогоплательщика)

12. Счет в кредитной организации _40817810250000004411___________________

в _ПРИО-ВНЕШТОРГБАНК (ПАО) г. Рязань_____________________________________

                          (Наименование банка)

БИК _046126708___________________________________________________________

13. Дата получения средств на оплату труда ____15____ каждого месяца.

                                             (число)

     Прошу зарегистрировать в  качестве  страхователя  в  территориальном

                                                                     /--\

органе Фонда социального  страхования  Российской    Федерации     и | V|

        /--\                                                         \--/

вручить/|  | направить*** первый экземпляр  уведомления  о регистрации  в

        \--/

качестве страхователя физического лица в территориальном органе Фонда

социального страхования Российской Федерации.

Подпись заявителя _______________________

______________________________

     * Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством

Российской Федерации  за   достоверность   информации,   содержащейся   в

настоящем заявлении.

     ** Заполняется соответствующая  строка   в   зависимости   от   вида

трудового договора.

     *** Нужное отметить.