Пример заполнения Заявления о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (подготовлено экспертами компании "Гарант", май 2017 г.)

Пример заполнения Заявления о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
(подготовлено экспертами компании "Гарант")

Утв. приказом Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 25 февраля 2014 г. N 108н
(в ред. от 29 апреля 2016 г.)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                                    о снятии с регистрационного учета

                         в территориальном органе Фонда социального страхования

                           Российской Федерации лица, добровольно вступившего

                              в правоотношения по обязательному социальному

                           страхованию на случай временной нетрудоспособности

                                        и в связи с материнством

 В _ГУ РРО ФСС РФ_____________________________________________________________________________________

                   (Наименование территориального органа Фонда социального страхования

                                          Российской Федерации)

 Прошу снять с регистрационного учета

 1. ______Ламокин_________ ________Андрей___________ ________Ильич________

         (Фамилия)                  (Имя)                 (Отчество)

 2. Адрес места жительства:

 /---------------------------------------------------------------------\

 |        390006           |             Рязанская область             |

 \---------------------------------------------------------------------/

 (Почтовый индекс)            (Субъект Российской Федерации)

 /---------------------------------------------------------------------------------------------------\

 |       город Рязань         |             Свободы             |     10     |     5     |     16    |

 \---------------------------------------------------------------------------------------------------/

 (Город, поселок, иной            (Улица/переулок/проспект)          (Дом)       (Корпус)   (Квартира)

 населенный пункт)

 Регистрационный номер страхователя _6204452152_______________________________________________________

            /-\          /-\

      Прошу |V| вручить/ | | направить (нужное отметить) копию решения  о

            \-/          \-/

снятии с регистрационного учета.

 Подпись заявителя ________________________________________

 Дата ___________________22 мая 2017 г._____________________

               (Число, месяц, (прописью), год)