Пример заполнения Заявления о выдаче паспорта нового поколения на несовершеннолетнего гражданина
(подготовлено экспертами компании "Гарант")
Утв. приказом Федеральной миграционной службы
от 26 марта 2014 г. N 211
См. данную форму в редакторе Adobe Reader
/---------------------\
место| |
для| |
/------------\ Получено в электронном виде фотографии| |
Дело N| | с Единого портала | |
\------------/ государственных и муниципальных | |
услуг и функций | |
| |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ НА НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО | |
ГРАЖДАНИНА | |
/----------------------------------------------------------------------------| |
|1. Фамилия |Филиппов | |
|-----------+----------------------------------------------------------------| |
|Имя |Дмитрий |2. Пол |/-\ /-\ | |
| | | ||Х|М | |Ж | |
| | | |\-/ \-/ | |
|-----------+--------------------------------------------------+-------------+---------------------|
|Отчество |Дмитриевич |3. Дата | 05.05.2007 |
| | |рождения | |
|-----------+--------------------------------------------------------------------------------------|
|4. Место |город Рязань |
|рождения | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные |
| /-\ /-\ |
| | | Да |Х| Нет |
| \-/ \-/ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Фамилия | |
|-----------+--------------------------------------------------------------------------------------|
|Имя | |Пол |/-\ /-\ |
| | | || |М | |Ж |
| | | |\-/ \-/ |
|-----------+---------------------------------------------------------+----------------+-----------|
|Отчество | |Дата смены | |
|-----------+--------------------------------------------------------------------------------------|
|Место смены| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении N 2 на " "|
|л. |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|6. Адрес места жительства |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Субъект |Рязанская область |
|-----------+--------------------------------------------------------------------------------------|
|Район | |
|-----------+--------------------------------------------------------------------------------------|
|Населенный |город Рязань |
|пункт | |
|-----------+--------------------------------------------------------------------------------------|
|Улица |Мира |
|-----------+--------------------------------------------------------------------------------------|
|Дом | 8 |Корпус| 2 |Строение| |Квартира| 5 |Дата | 09.12.2012 | |
| | | | | | | | |регистра- | | |
| | | | | | | | |ции | | |
|-----------+--------------------------------------------------------------------------------------|
|7. Адрес | /-\ места пребывания /-\ фактического |
| | | | | | проживания |
| | \-/ \-/ |
|-----------+--------------------------------------------------------------------------------------|
|Субъект | |
|-----------+--------------------------------------------------------------------------------------|
|Район | |
|-----------+--------------------------------------------------------------------------------------|
|Населенный | |
|пункт | |
|-----------+--------------------------------------------------------------------------------------|
|Улица | |
|-----------+--------------------------------------------------------------------------------------|
|Дом | |Корпус| |Строение| |Квартира| |Срок |с по |
| | | | | | | | |регистра- | |
| | | | | | | | |ции | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|8. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт, |
|свидетельство о рождении) |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Серия |I-OH|Номер | 123456 |Дата выдачи | 18.05.2007 | |
|-----------+--------------------------------------------------------------------------------------|
|Кем выдан | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|9. Имею заграничный |Серия| |Номер | |Дата | |
|паспорт | | | | |выдачи | |
|-----------------------------------------------------+--------------------------------------------/
|Орган, | | Подпись несовершеннолетнего гражданина от
|выдавший | | 14 до 18 лет
|паспорт | | /------------------------------------------\
| | | | |
| | | | |
| | | | |
\-----------------------------------------------------/ \------------------------------------------/
Оборотная сторона
Данные законного представителя
10. Фамилия | Филипова | ||||||||||||
Имя | Екатерина | 11. Пол | /-\ /-\ | |М |Х|Ж \-/ \-/ |
||||||||||
Отчество | Максимовна | 12. Дата рождения |
11.02.1988 | ||||||||||
13. Место рождения |
город Рязань | ||||||||||||
14. Адрес места жительства | |||||||||||||
Субъект | Рязанская область | ||||||||||||
Район | |||||||||||||
Населенный пункт |
город Рязань | ||||||||||||
Улица | Мира | ||||||||||||
Дом | 8 | Корпус | 2 | Строе- ние |
Квартира | 5 | Дата регист- рации |
09.12.2012 | |||||
15. Адрес | /-\ /-\ | | места пребывания | |фактического проживания \-/ \-/ |
||||||||||||
Субъект | |||||||||||||
Район | |||||||||||||
Населенный пункт |
|||||||||||||
Улица | |||||||||||||
Дом | Корпус | Строе- ние |
Квартира | Срок регист- рации |
с по | ||||||||
16. Телефон | +7 111 222 33 44 | 17. Адрес электронной почты (по желанию) |
123@mail.ru | ||||||||||
18. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт) | |||||||||||||
Серия | 2233 | Номер | 445566 | Дата выдачи | 12.08.2005 | ||||||||
Кем выдан | ОТДЕЛОМ УФМС РОССИИ ПО РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ В ЦЕНТРАЛЬНОМ РАЙОНЕ ГОРОДА РЯЗАНЬ |
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ.
Подпись законного
представителя
/---------------------------------------\/------------------------------\
|Дата подачи заявления | 16.05.2017 || |
|(заполняется законным | || |
|представителем) | || |
|-----------------------+---------------|| |
|Дата получения паспорта| || |
|нового поколения | || |
|---------------------------------------|| |
|Подпись | || |
|законного | || |
|представи- | || |
|теля | || |
\-----------------------------------------------------------------------/
Заполняется уполномоченным сотрудником | ||||||
Дата приема документов | Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление |
|||||
Регистрационный номер | ||||||
Оформлен паспорт нового поколения |
Серия | Номер | Дата оформле- ния |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Пример заполнения Заявления о выдаче паспорта несовершеннолетнему гражданину, удостоверяющего его личность за пределами Российской Федерации
Подготовлено экспертами компании "Гарант", август 2018 г.