Приложение N 1. Налоговая декларация по налогу на добычу полезных ископаемых

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Adobe Reader

/-\         /-\          /-----------------------\

\-/штрих-код\-/      ИНН |6|2|3|4|0|1|1|0|5|2| | |

   0100 8012             \-----------------------/

                         /-----------------\     /-----\

                     КПП |6|2|3|4|0|1|0|0|1| Стр.|0|0|1|

                         \-----------------/     \-----/

                                                                       Форма по КНД 1151054

                                 Налоговая декларация

                       по налогу на добычу полезных ископаемых

                    /-----\                              /---\                    /-------\

Номер корректировки |0|-|-|       Налоговый период (код) |0|7|       Отчетный год |2|0|1|7|

                    \-----/                              \---/                    \-------/

                                       /-------\                                    /-----\

Представляется в налоговый орган (код) |6|2|3|4|  по месту нахождения (учета) (код) |2|1|4|

                                       \-------/                                    \-----/

О

Б

Щ

Е

С

Т

В

О

С

О

Г

Р

А

Н

И

Ч

Е

Н

Н

О

Й

О

Т

В

Е

Т

С

Т

В

Е

Н

Н

О

С

Т

Ь

Ю

"

В

Е

К

Т

О

Р

"

                              (налогоплательщик)

                                                            /---\ /---\ /---\

Код вида экономической деятельности по классификатору ОКВЭД |0|8|.|1|2|.| | |

                                                            \---/ \---/ \---/

                    /-\                             /-------------------\ /-----------------\

Форма реорганизации | |  ИНН / КПП реорганизованной | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |

 (ликвидация) (код) \-/           организации (код) \-------------------/ \-----------------/

                            /---------------------------------------\

Номер контактного телефона  |8|4|9|1|2|5|7|8|5|7|7| | | | | | | | | |

                            \---------------------------------------/

   /-----\                                                                   /-----\

На |3| | | страницах с приложением подтверждающих документов или их копий на | | | | листах

   \-----/                                                                   \-----/

----------------------------------------------------------------------------------------------

Достоверность и полноту сведений, указанных  |    Заполняется работником налогового органа

    в настоящей декларации, подтверждаю:     |

                                             |       Сведения о представлении декларации

   /-\                                       |

   |1| 1 - налогоплательщик                  |

   \-/ 2 - представитель налогоплательщика   |

/---------------------------------------\    |                                       /---\

|З|У|Й|К|О|В| | | | | | | | | | | | | | |    |  Данная декларация представлена (код) | | |

\---------------------------------------/    |                                       \---/

/---------------------------------------\    |        /-----\

|О|Л|Е|Г| | | | | | | | | | | | | | | | |    |  на    | | | |  страницах

\---------------------------------------/    |        \-----/

/---------------------------------------\    |

|И|Г|О|Р|Е|В|И|Ч| | | | | | | | | | | | |    |

\---------------------------------------/    |  с приложением подтверждающих документов

    (фамилия, имя, отчество* полностью)      |                   /-----\

/---------------------------------------\    |  или их копий на  | | | |  листах

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |    |                   \-----/

\---------------------------------------/    |

/---------------------------------------\    |                           /---\ /---\ /-------\

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |    |  Дата представления       | | |.| | |.| | | | |

\---------------------------------------/    |  декларации               \---/ \---/ \-------/

/---------------------------------------\    |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |    |

\---------------------------------------/    |                     /-------------------------\

/---------------------------------------\    |  Зарегистрирована   | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |    |  за N               \-------------------------/

\---------------------------------------/    |

/---------------------------------------\    |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |    |

\---------------------------------------/    |

/---------------------------------------\    |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |    |

\---------------------------------------/    |

/---------------------------------------\    |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |    |

\---------------------------------------/    |

/---------------------------------------\    |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |    |

\---------------------------------------/    |

(наименование организации - представителя    |

          налогоплательщика)                 |

                     /---\ /---\ /-------\   |

Подпись_________ Дата|0|4|.|0|8|.|2|0|1|7|   |

        МП           \---/ \---/ \-------/   |

   (при наличии печати)                      |

           Наименование документа,           |

подтверждающего полномочия представителя     |

/---------------------------------------\    |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |    |

\---------------------------------------/    |    _____________________   ____________________

/---------------------------------------\    |        Фамилия, И.О.*            Подпись

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |    |

\---------------------------------------/    |

     * Отчество указывается при наличии

/-\                                                                                          /-\

\-/                                                                                          \-/