Вход
Пример заполнения Заявления о регистрации (перерегистрации) контрольно-кассовой техники.
(подготовлено экспертами компании "Гарант")
Утв. приказом ФНС России
от 29.05.2017 г. N ММВ-7-20/484@
См. данную форму в редакторе MS-Excel
/-----------------------------\
ОГPH / ОГРНИП |1|0|2|6|2|3|4|0|0|4|5|1|2|4|1|
\-----------------------------/
/-----------------------\
ИНН |6|2|3|4|5|4|2|4|0|0| | |
\-----------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП |6|2|3|4|0|1|0|0|1| Стр. |0|0|1|
\-----------------/ \-----/
Форма по КНД 1110061
Заявление
о регистрации (перерегистрации) контрольно-кассовой техники
/-\
Вид |1| 1 - о регистрации контрольно-кассовой техники,
документа \-/ 2 - о перерегистрации контрольно-кассовой техники
1 2 3 4 5 6 7 8
/-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\
Код причины | | | | | | | | | | | | | | | |
перерегистрации \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/
А | К | Ц | И | О | Н | Е | Р | Н | О | Е | О | Б | Щ | Е | С | Т | В | О | " | Ю | Н | И | О | Н | " |
(полное наименование организации-пользователя или фамилия, имя, отчество(1)
индивидуального предпринимателя-пользователя)
просит зарегистрировать (перерегистрировать) контрольно-кассовую технику.
/-----\
Настоящее заявление составлено на |7| | | страницах с приложением документов и (или)
\-----/
/-----\
их копий на |2| | | листах.
\-----/
-------------------------------------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, | Заполняется работником налогового
указанных в настоящем заявлении, | органа
подтверждаю: |
/-\ | /-----\
|2| 1 - пользователь | Данное заявление | | | | страницах
\-/ 2 - представитель пользователя | представлено на \-----/
/---------------------------------------\ |
|М|А|Р|Ю|Н|О|В| | | | | | | | | | | | | | | с приложением /-----\
\---------------------------------------/ | документов и (или) | | | | листах
/---------------------------------------\ | их копий на \-----/
|П|А|В|Е|Л| | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ | дата /---\ /---\ /-------\
/---------------------------------------\ | представления | | |.| | |.| | | | |
|И|В|А|Н|О|В|И|Ч| | | | | | | | | | | | | | заявления \---/ \---/ \-------/
\---------------------------------------/ |
| Зарегистри- /-------------------------\
(фамилия, имя, отчество(1) руководителя | ровано за N | | | | | | | | | | | | | |
организации/обособленного подразделения | \-------------------------/
организации/ |
индивидуального предпринимателя/ |
представителя) |
/---\ /---\ /-------\ | /-------------------------------------\
|2|5|.|0|9|.|2|0|1|7| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
________________ \---/ \---/ \-------/ | \-------------------------------------/
(подпись) (дата) | _______________________ ________________
| (фамилия, И.О.(1)) (подпись)
М.П. (2) |
|
______________________________
(1) Отчество указывается при наличии
(2) При наличии печати
/-----------------------------\
ОГPH / ОГРНИП |1|0|2|6|2|3|4|0|0|4|5|1|2|4|1|
\-----------------------------/
/-----------------------\
ИНН |6|2|3|4|5|4|2|4|0|0| | |
\-----------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП |6|2|3|4|0|1|0|0|1| Стр. |0|0|2|
\-----------------/ \-----/
Наименование документа,
подтверждающего полномочия представителя |
|
/---------------------------------------\ |
|Д|О|В|Е|Р|Е|Н|Н|О|С|Т|Ь| |N|1|2|1| |О|Т| |
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ |
|2|2|.|0|9|.|2|0|1|7| | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
|
|
--------------------------------------------------------------------------------------
Сведения о регистрации контрольно-кассовой техники в налоговом органе
Регистрационный /---------------------------------------\ /---\ /---\ /-------\
номер контрольно- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Дата | | |.| | |.| | | | |
кассовой техники \---------------------------------------/ \---/ \---/ \-------/
___________________________________ __________________________ _________________
(должность) (фамилия, И.О.(1)) (подпись)
--------------------------
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной
странице, подтверждаю: __________________ 25.09.2017
(подпись) (дата)
______________________________
(1) Отчество указывается при наличии
/-----------------------------\
ОГPH / ОГРНИП |1|0|2|6|2|3|4|0|0|4|5|1|2|4|1|
\-----------------------------/
/-----------------------\
ИНН |6|2|3|4|5|4|2|4|0|0| | |
\-----------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП |6|2|3|4|0|1|0|0|1| Стр. |0|0|3|
\-----------------/ \-----/
Раздел 1. Сведения о контрольно-кассовой технике, заявленной
на регистрацию (перерегистрацию) в налоговом органе
Код
строки
/---------------------------------------\
Наименование модели контрольно- 010 |Ш|Т|Р|И|Х|-|O|N|-|L|I|N|E| | | | | | | |
кассовой техники \---------------------------------------/
/---------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
/---------------------------------------\
Заводской номер экземпляра 020 |0|2|5|3|2|2| | | | | | | | | | | | | | |
модели контрольно-кассовой \---------------------------------------/
техники /---------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
/---------------------------------------\
Полное или краткое 030 |Ш|И|Ф|Р|О|В|А|Л|Ь|Н|О|Е|(|К|Р|И|П|Т|О|Г|
наименование модели фискального \---------------------------------------/
накопителя /---------------------------------------\
|Р|А|Ф|И|Ч|Е|С|К|О|Е|)| |С|Р|Е|Д|С|Т|В|О|
\---------------------------------------/
/---------------------------------------\
|З|А|Щ|И|Т|Ы| |Ф|И|С|К|А|Л|Ь|Н|Ы|Х| |Д|А|
\---------------------------------------/
/---------------------------------------\
|Н|Н|Ы|Х| |Ф|И|С|К|А|Л|Ь|Н|Ы|Й| |Н|А|К|О|
\---------------------------------------/
/---------------------------------------\
|П|И|Т|Е|Л|Ь| |"|Ф|Н|-|1|"| |2|5|.|0|8|.|
\---------------------------------------/
/---------------------------------------\
|2|0|1|6| |N|1|4|9|\|3|\|2|\|2|-|1|4|0|3|
\---------------------------------------/
Заводской номер экземпляра /---------------------------------------\
модели фискального накопителя 040 |0|2|1|2|4|1|4| | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
Адрес установки(применения)
контрольно-кассовой техники 050
/-----------\ /---\
Почтовый индекс |3|9|0|0|0|6| Регион (код) | | |
\-----------/ \---/
/-----------------------------------------------------------\
Район | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------\
Город |Р|Я|З|А|Н|Ь| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------\
Населенный пункт | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------/
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной
странице, подтверждаю: __________________ 25.09.2017
(подпись) (дата)
/-----------------------------\
ОГPH / ОГРНИП |1|0|2|6|2|3|4|0|0|4|5|1|2|4|1|
\-----------------------------/
/-----------------------\
ИНН |6|2|3|4|5|4|2|4|0|0| | |
\-----------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП |6|2|3|4|0|1|0|0|1| Стр. |0|0|4|
\-----------------/ \-----/
/-----------------------------------------------------------\
Улица |С|В|О|Б|О|Д|Ы| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------/
/---------------\
Номер дома (владения) |5|0|1| | | | | |
\---------------/
/---------------\
Номер корпуса | | | | | | | | |
(строения) \---------------/
/---------------\
Номер квартиры | | | | | | | | |
(помещения) \---------------/
Место установки (применения) /---------------------------------------\
контрольно-кассовой техники 060 |W|W|W|.|U|N|I|O|N|.|R|U| | | | | | | | |
\---------------------------------------/
/---------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
/---------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
/---------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
Контрольно-кассовая техника 070 /-\
применяется в режиме, не |2| 1 - да, 2 - нет
предусматривающем обязательную \-/
передачу фискальных документов
в налоговые органы в электронной
форме через оператора фискальных
данных
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной
странице, подтверждаю: __________________ 25.09.2017
(подпись) (дата)
/-----------------------------\
ОГPH / ОГРНИП |1|0|2|6|2|3|4|0|0|4|5|1|2|4|1|
\-----------------------------/
/-----------------------\
ИНН |6|2|3|4|5|4|2|4|0|0| | |
\-----------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП |6|2|3|4|0|1|0|0|1| Стр. |0|0|5|
\-----------------/ \-----/
Раздел 2. Сведения об использовании контрольно-кассовой техники, заявленной на
регистрацию (перерегистрацию) в налоговом органе
/-\
Контрольно-кассовая техника 080 |2| 1 - да, 2 - нет
используется при приеме \-/
денежных средств при реализации
лотерейных билетов, электронных
лотерейных билетов, приеме
лотерейных ставок и выплате
денежных средств в виде
выигрыша при осуществлении
деятельности по проведению лотерей
/-\
Контрольно-кассовая техника 09 |2| 1 - да, 2 - нет
используется при приеме ставок \-/
и выплате денежных средств в виде
выигрыша при осуществлении
деятельности по организации и
проведению азартных игр
/-\
Контрольно-кассовая техника 100 |2| 1 - да, 2 - нет
используется при осуществлении \-/
деятельности банковского
платежного агента (субагента)
/-\
Контрольно-кассовая техника 105 |2| 1 - да, 2 - нет
используется при осуществлении \-/
деятельности
платежного агента (субагента)
Контрольно-кассовая техника /-\
входит в состав 110 |2| 1 - да, 2 - нет
автоматического устройства \-/
для расчетов в автоматическом
режиме с применением
контрольно-кассовой техники
/---------------------------------------\
Номер автоматического 120 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
устройства для расчетов \---------------------------------------/
(в случае если контрольно-
кассовая техника входит в состав
автоматического устройства
для расчетов)
/-\
Контрольно-кассовая техника 130 |1| 1 - да, 2 - нет
используется только при \-/
осуществлении расчетов с
использованием электронных средств
платежа, исключающих возможность
непосредственного взаимодействия
покупателя (клиента) с пользователями
или уполномоченными им лицом, и
применением устройств, подключенных
к сети "Интернет" и обеспечивающих
возможность дистанционного
взаимодействия покупателя (клиента)
с пользователем или уполномоченным
им лицом при осуществлении этих расчетов
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной
странице, подтверждаю: __________________ 25.09.2017
(подпись) (дата)
/-----------------------------\
ОГPH / ОГРНИП |1|0|2|6|2|3|4|0|0|4|5|1|2|4|1|
\-----------------------------/
/-----------------------\
ИНН |6|2|3|4|5|4|2|4|0|0| | |
\-----------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП |6|2|3|4|0|1|0|0|1| Стр. |0|0|6|
\-----------------/ \-----/
Контрольно-кассовая техника /-\
используется для развозной и (или) 140 |2| 1 - да, 2 - нет
разносной торговли (оказания \-/
услуг, выполнения работ)
/-\
Контрольно-кассовая техника 150 | | 1 - да
применяется только при \-/
оказании услуг (в случае
регистрации автоматизированной
системы для бланков строгой
отчетности)(1)
/-\
Контрольно-кассовая техника 155 |2| 1 - да, 2 - нет
используется при продаже \-/
подакцизных товаров
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной
странице, подтверждаю: __________________ 25.09.2017
(подпись) (дата)
______________________________
(1) Строка 150 не заполняется в случае, если пользователь не использует
контрольно-кассовую технику для формирования в электронной форме бланков строгой
отчетности, а также их печати на бумажных носителях
/-----------------------------\
ОГPH / ОГРНИП |1|0|2|6|2|3|4|0|0|4|5|1|2|4|1|
\-----------------------------/
/-----------------------\
ИНН |6|2|3|4|5|4|2|4|0|0| | |
\-----------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП |6|2|3|4|0|1|0|0|1| Стр. |0|0|7|
\-----------------/ \-----/
Раздел 3. Сведения об операторе фискальных данных(1)
Наименование оператора /---------------------------------------\
фискальных данных 160 |О|Б|Щ|Е|С|Т|В|О| |С| |О|Г|Р|А|Н|И|Ч|Е|Н|
\---------------------------------------/
/---------------------------------------\
|Н|О|Й| |О|Т|В|Е|Т|С|Т|В|Е|Н|Н|О|С|Т|Ь| |
\---------------------------------------/
/---------------------------------------\
|"|Я|Н|У|С|"| | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
/---------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
ИНН оператора
фискальных данных /-----------------------\
170 |7|7|2|8|6|9|1|4|1|1| | |
\-----------------------/
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной
странице, подтверждаю: __________________ 25.09.17
(подпись) (дата)
______________________________
(1) Раздел 3 не заполняется в случае, если пользователь применяет контрольно-кассовую
технику в режиме, не предусматривающем обязательную передачу фискальных документов в
налоговые органы в электронной форме через оператора фискальных данных
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Пример заполнения Заявления о регистрации (перерегистрации) контрольно-кассовой техники (Форма по КНД 1110061)
Подготовлено экспертами компании "Гарант", сентябрь 2017 г.