Примерная форма заявления об абандоне (март 2025)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с п. 5 ст. 10 Закона РФ от 27.11.1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", ст. ст. 278, 279 КТМ РФ.

В [наименование организации-страховщика]

от: [Ф. И. О./наименование страхователя
(выгодоприобретателя)]

адрес: [вписать нужное]

Заявление об абандоне

На основании [п. 5 ст. 10 Закона РФ от 27.11.1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации"/ст. 278 Кодекса торгового мореплавания Российской Федерации] заявляю об отказе от своих прав на застрахованное имущество [указать наименование и идентифицирующие признаки имущества] (абандон) в пользу страховщика [наименование организации] и прошу выплатить мне страховое возмещение в размере полной страховой суммы, предусмотренной договором страхования от [число, месяц, год] N [значение] в связи с [указать обстоятельства, послужившие основанием для возникновения права на абандон].

Возмещения по страховому случаю от третьих лиц не получал.

Приложение:

1) документы, подтверждающие страховой случай.

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]