Примерная форма акта причиненного ущерба (ноябрь 2024)

Приложение N 1
к соглашению о возмещении ущерба,
причиненного заливом квартиры

Акт причиненного ущерба

>>

[место составления акта]

[число, месяц, год]

[Ф. И. О. причинителя вреда], именуемый в дальнейшем "Причинитель вреда", с одной стороны и [Ф. И. О. потерпевшей стороны], именуемый в дальнейшем "Потерпевшая сторона", с другой стороны подписали настоящий акт о нижеследующем:

1. В результате залива жилого помещения, принадлежащего Потерпевшей стороне, Причинителем вреда был нанесен ущерб следующему имуществу:

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

N п/п	Наименование	Единица измерения	Количество	Стоимость, в руб.	Сумма, в руб.
1	2	3	4	5	6
Коридор ([указать площадь помещения])
1	Навесной потолок	кв. м
2	Обои	кв. м
3	Шкаф	шт.
Общая сумма ущерба

2. По соглашению Сторон стоимость ремонтных и иных работ по восстановлению испорченного имущества составляет [сумма цифрами и прописью] руб.

Общая сумма компенсации - [сумма цифрами и прописью] руб.

3. Настоящий Акт составлен в двух экземплярах, по одному для каждой из Сторон.

>>

Причинитель вреда [подпись, инициалы, фамилия]

Потерпевшая сторона [подпись, инициалы, фамилия]