Примерная форма заявления о предоставлении налогового вычета на лечение (ноябрь 2024)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии со ст. 219 НК РФ.

В [наименование налогового органа]
адрес: [вписать нужное]

от: [Ф. И. О. полностью]
ИНН: [значение]
паспорт [серия, номер, дата и место выдачи]
адрес: [вписать нужное]
контактный телефон: [значение]

Заявление
о предоставлении налогового вычета на лечение

Прошу в соответствии со статьей 219 Налогового кодекса Российской Федерации предоставить мне социальный налоговый вычет в сумме [цифрами и прописью] рублей, израсходованной мною в [значение] году на [свое лечение/лечение своих супруга (супруги)/родителей/детей (в том числе усыновленных) в возрасте до 18 лет/подопечных в возрасте до 18 лет] в [наименование медицинской организации] и приобретение медикаментов, назначенных лечащим врачом.

К заявлению прилагаются следующие документы, подтверждающие мое право на вычет:

1) копия свидетельства о рождении ребенка/свидетельства о заключении брака/иного документа, подтверждающего родство (в случае оплаты за родственника);

2) копия договора с медицинской организацией;

3) копия лицензии медицинской органзации на осуществление медицинской деятельности;

4) справка об оплате медицинских услуг;

5) документы, подтверждающие фактические расходы на лечение, приобретение медикаментов;

6) рецептурные бланки о назначении лекарственных средств;

7) справка о доходах по форме 2-НДФЛ.

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]