Примерная форма заявления о страховом событии и страховой выплате по каско (ноябрь 2024)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с ГК РФ, Законом РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации".

В [наименование страховой организации]

адрес: [вписать нужное]

от: [Ф. И. О. страхователя]

адрес регистрации: [вписать нужное]

паспорт [серия, номер, дата и место выдачи]

контактный телефон: [значение]

Заявление
о страховом событии и страховой выплате по каско

Прошу Вас рассмотреть в установленные сроки заявление и решить вопрос о страховой выплате (страховом возмещении) в связи с событием, в результате которого повреждено/похищено транспортное средство [марка, модель], VIN [значение], регистрационный номер: [значение], паспорт транспортного средства [серия, номер], принадлежащее [Ф. И. О. собственника], страховой полис/договор [номер, дата], выданный [наименование страховой организации].

[Число, месяц, год] в [часы, минуты] по адресу: [указать адрес места происшествия] произошло [указать данные о страховом событии: дорожно-транспортное происшествие/хищение, Ф. И. О. водителя, под управлением которого находилось транспортное средство].

Дорожно-транспортное происшествие/хищение произошло при следующих обстоятельствах: [подробное описание причин и обстоятельств происшествия].

Перечень повреждений, причиненных имуществу страхователя: [вписать нужное].

Причитающееся страховое возмещение прошу перечислить по следующим реквизитам: [указать реквизиты для перечисления].

Все сведения, изложенные в настоящем заявлении, являются достоверными, на их проверку согласен.

В другие компании с заявлением по указанному событию не обращался.

Страховое возмещение по данному событию от виновного лица и от других страховых компаний не получал.

К заявлению прилагаю следующие документы:

- акт осмотра поврежденного транспортного средства;

- банковские реквизиты для перечисления страхового возмещения;

- справка по форме 31/748;

- справка по форме 12 с указанием повреждений;

- протокол об административном правонарушении;

- определение об отказе или возбуждении дела об административном правонарушении;

- извещение о дорожно-транспортном происшествии.

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]