Примерная форма заявления о страховом возмещении вреда, причиненного транспортному средству, по договору обязательного страхования автогражданской ответственности путем выдачи суммы страховой выплаты потерпевшему (выгодоприобретателю) в связи с полной гибелью транспортного средства (декабрь 2024)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств".

В [наименование страховой организации]

адрес: [вписать нужное]

от: [Ф. И. О. потерпевшего]

адрес регистрации: [вписать нужное]

паспорт [серия, номер, дата и место выдачи]

контактный телефон: [значение]

Заявление от потерпевшего о страховой выплате по ОСАГО

Прошу Вас рассмотреть в установленные сроки заявление и решить вопрос о страховой выплате в связи с причинением вреда имуществу в результате дорожно-транспортного происшествия, совершенного при участии застрахованного Вами лица:

[Число, месяц, год] в [часы, минуты] по адресу: [указать адрес места происшествия] произошло дорожно-транспортное происшествие, в результате которого нанесен вред транспортному средству [марка, модель], регистрационный номер: [значение], принадлежащему [Ф. И. О. потерпевшего].

Вред нанесен водителем [Ф. И. О.], управлявшим транспортным средством [марка, модель], регистрационный номер: [значение], ответственность которого застрахована в [наименование страховой организации] по полису [вписать нужное].

Дорожно-транспортное происшествие произошло при следующих обстоятельствах: [подробное описание причин и обстоятельств происшествия].

Перечень повреждений, причиненных имуществу потерпевшего: [вписать нужное].

Причитающееся страховое возмещение прошу перечислить по следующим реквизитам: [указать реквизиты для перечисления].

Моя гражданская ответственность по ОСАГО застрахована в [наименование страховой организации] полис [вписать нужное], срок договора с [число, месяц, год] по [число, месяц, год].

Все сведения, изложенные в настоящем заявлении, являются достоверными, на их проверку согласен.

В другие компании с заявлением по указанному событию не обращался.

Страховое возмещение по данному событию от виновного лица и от других страховых компаний не получал.

К заявлению прилагаю следующие документы:

- копия паспорта заявителя;

- копия паспорта транспортного средства (ПТС);

- копия свидетельства о регистрации транспортного средства;

- копия водительского удостоверения;

- акт осмотра поврежденного транспортного средства;

- банковские реквизиты для перечисления страхового возмещения;

- справка по форме 31/748;

- справка по форме 12 с указанием повреждений;

- протокол об административном правонарушении;

- определение об отказе или возбуждении дела об административном правонарушении;

- извещение о дорожно-транспортном происшествии.

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]