Примерная форма заявления-анкеты на страхование транспортного средства (каско) (ноябрь 2024)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с ГК РФ, Законом РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации".

В [наименование страховой организации]

адрес: [вписать нужное]

от: [Ф. И. О. страхователя]

адрес регистрации: [вписать нужное]

паспорт [серия, номер, дата и место выдачи]

контактный телефон: [значение]

Заявление-анкета
на страхование транспортного средства (каско)

Прошу осуществить страхование рисков, связанных с эксплуатацией транспортного средства, на условиях действующих Правил добровольного страхования транспортных средств.

Страховые риски и другие сведения, необходимые для заключения договора страхования, изложены в настоящем заявлении.

1. Страхователь: [Ф. И. О. полностью].

2. Собственник транспортного средства: [Ф. И. О. полностью].

3. Выгодоприобретатель: [наименование организации/Ф. И. О. физического лица и юридическое основание, удостоверяющее наличие страхового интереса у выгодоприобретателя].

4. Документы, удостоверяющие право собственности на транспортное средство и регистрационные документы:

- паспорт транспортного средства: [серия, номер, дата и место выдачи];

- свидетельство о регистрации транспортного средства: [серия, номер, дата и место выдачи];

- иное (документы, выдаваемые таможенными органами, органами социальной защиты, решения судебных органов): [вписать нужное];

- наличие запретов или ограничений по изменению права собственности на транспортное средство и регистрационные документы: [да (указать причину и период действия ограничений)/нет].

5. Документы, удостоверяющие право пользования и распоряжения страхователем транспортным средством: [вписать нужное].

6. Описание транспортного средства:

- категория транспортного средства: [легковой/грузовой/микроавтобус/автобус/общей массой до 3,5 т/общей массой свыше 3,5 т/внедорожник/минивэн/прицеп или полуприцеп/иное];

- марка, модель: [вписать нужное];

- год выпуска: [вписать нужное];

- цвет: [вписать нужное];

- государственный регистрационный номер: [значение];

- двигатель номер: [значение];

- VIN номер: [значение];

- шасси номер: [значение];

- талон о прохождении государственного технического осмотра: [номер, срок действия];

- пробег по спидометру: [значение] км;

- число мест, включая место водителя: [значение];

- мощность двигателя: [значение];

- наличие дефектов, повреждений: [да (указать место повреждения и тип: коррозийное, механическое)/нет];

- комплектация транспортного средства: [указать заводскую комплектацию транспортного средства];

- дополнительно установленное на транспортном средстве противоугонное оборудование: [наименование, марка, модель];

- дополнительное оборудование, установленное на транспортном средстве и подлежащее страхованию: [наименование, марка, модель, действительная стоимость].

7. Условия эксплуатации:

- хранение транспортного средства в ночное время (с 00.00 до 06.00 часов): [в гараже/на охраняемой стоянке/неохраняемой территории];

- использование транспортного средства: [для личных поездок/в служебных целях/для осуществления перевозочной деятельности];

- лица, допущенные к управлению транспортным средством: [Ф. И. О., дата рождения, номер и дата выдачи водительского удостоверения, стаж вождения (количество полных лет)].

8. Страховые риски, заявленные на страхование: [угон/ущерб (с учетом износа, без учета износа, по первому риску)/утрата товарного вида/гражданская ответственность (указывается страховая сумма)/несчастный случай (указываются страховые суммы на водителя, пассажиров)].

9. Срок страхования с [число, месяц, год] по [число, месяц, год].

10. Все сведения, изложенные в настоящем заявлении, являются полными и достоверными.

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]