Примерная форма заявления на заключение договора добровольного медицинского страхования (ноябрь 2024)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с главой 48 ГК РФ, Законом РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации".

В [наименование страховой организации]

адрес: [вписать нужное]

от: [Ф. И. О. страхователя]

адрес регистрации: [вписать нужное]

паспорт [серия, номер, дата и место выдачи]

контактный телефон: [значение]

Заявление на заключение договора добровольного медицинского страхования

Прошу заключить со мной договор добровольного медицинского страхования на условиях действующих Правил добровольного медицинского страхования.

Сведения, необходимые для заключения договора страхования, изложены в настоящем заявлении.

1. Страхователь: [Ф. И. О. полностью].

Дата рождения: [число, месяц, год].

Пол: [мужской/женский].

Место работы: [вписать нужное].

Должность: [вписать нужное].

Служебные обязанности: [вписать нужное].

Хронические заболевания/травмы: [вписать нужное].

2. Порядок уплаты взносов: [единовременно/ежеквартально/раз в полугодие/ежегодно].

3. Размер страхового взноса: [цифрами и прописью] рублей.

4. Страховая сумма: [цифрами и прописью] рублей.

5. Все сведения, изложенные в настоящем заявлении, являются полными и достоверными.

6. Не возражаю против прохождения предварительного медицинского обследования за счет средств [наименование страховой организации].

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]