Настоящая форма разработана в соответствии с положениями ст. 12 ФЗ "О профессиональных союзах, их правах и гарантиях деятельности" от 12 января 1996 г. N 10-ФЗ.
[Бланк (угловой штамп) организации,
дата, регистрационный номер]