Примерная форма заявления о назначении пособия, срок обращения за которым пропущен по уважительной причине (ноябрь 2024)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с положениями ч. 3 ст. 12 Федерального закона от 29.12.2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".

[Наименование территориального органа ФСС РФ]

От [Ф. И. О. застрахованного лица]

[вид документа, удостоверяющего личность,

серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи]

зарегистрирован по адресу: [место жительства/пребывания]

фактически проживающий по адресу: [место фактического проживания]

Заявление о назначении пособия, срок обращения за которым пропущен по уважительной причине

Прошу принять решение о назначении пособия [по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком], срок обращения за которым пропущен по уважительной причине [указать причину пропуска срока, например, длительная временная нетрудоспособность вследствие заболевания или травмы продолжительностью более шести месяцев].

Прилагаю документы, подтверждающие причину пропуска срока обращения за пособием: [наименование и реквизиты документов].

[подпись, инициалы, фамилия заявителя]

[число, месяц, год]