Примерная форма заявления о выплате страхового возмещения (ноябрь 2024)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с положениями гл. 48 ГК РФ.

[Наименование страховщика, адрес]

от [Ф. И. О./наименование страхователя/

выгодоприобретателя, адрес]

Заявление о выплате страхового возмещения

В соответствии с договором страхования N [значение] от [число, месяц, год] был застрахован [указать объект страхования].

[Повреждение имущества/причинение вреда здоровью] произошло [часы, минуты] [число, месяц, год] при следующих обстоятельствах: [вписать нужное].

В результате наступления страхового случая был причинен следующий [ущерб имуществу/вред здоровью]: [вписать нужное].

Размер причиненного вреда составляет [цифрами и прописью] руб., что подтверждается [вписать нужное].

В соответствии с п. 3 ст. 10 Закона РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховая сумма выплачивается страховщиком страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю при наступлении страхового случая.

На основании изложенного и руководствуясь ст. 947 ГК РФ, ст. 9-10 Закона РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации", прошу:

1. Произвести выплату страхового возмещения в размере [сумма цифрами и прописью] руб. путем [вписать нужное, например, перечисления денежных средств на расчетный счет страхователя/застрахованного лица/выгодоприобретателя].

Приложение:

1. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.

[подпись, инициалы, фамилия]