Примерная форма страхового полиса (добровольное личное страхование) (февраль 2025)

[Наименование страховой организации,

адрес, телефон, факс, адрес электронной почты]

Страховой полис (добровольное личное страхование)

Серия: [значение]

Номер: [значение]

Настоящий полис выдан страхователю [Ф. И. О./наименование] и подтверждает заключение договора личного страхования N [значение] от [число, месяц, год].

1. Информация о страхователе: [вписать нужное, например, указать адрес, паспортные данные].

2. Застрахованное лицо: [Ф. И. О.]

пол: [мужской/женский],

дата рождения: [число, месяц, год],

место работы, должность: [вписать нужное],

семейное положение: [вписать нужное],

адрес: [вписать нужное],

паспортные данные: [вписать нужное].

3. Выбранная программа страхования включает в себя: [добровольное медицинское страхование/страхование на случай смерти или наступления нетрудоспособности в результате несчастного случая/страхование на дожитие/иные виды страхования].

4. Страховая премия: [указать размер и порядок внесения].

5. Франшиза: [указать вид и размер франшизы].

6. Страховыми случаями являются: [вписать нужное].

7. Полис действует с [число, месяц, год] по [число, месяц, год].

>>

Страховщик [вписать нужное] [должность, подпись, инициалы, фамилия] М. П.

Страхователь [вписать нужное] [подпись, инициалы, фамилия]