Примерная форма заявления о предоставлении дополнительных выходных дней работнику, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом (подготовлено экспертами компании "Гарант")

ГАРАНТ:

См. форму заявления о предоставлении одному из родителей (опекуну, попечителю) дополнительных оплачиваемых выходных дней для ухода за детьми-инвалидами, утвержденную приказом Минтруда России от 19 декабря 2014 г. N 1055н

[Должность, Ф. И. О. руководителя]

от [должность, Ф. И. О. работника]

Заявление о предоставлении дополнительных выходных дней работнику, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом

В соответствии со ст. 262 ТК РФ прошу предоставить мне [количество, но не более четырех] дополнительных оплачиваемых выходных дней в месяц в связи с необходимостью осуществления ухода за ребенком-инвалидом.

Прошу предоставить мне дополнительные выходные дни в следующем порядке: [вписать нужное, например, последние четыре рабочих дня каждого месяца].

Приложение:

1. Справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выданная бюро (главным бюро, Федеральным бюро) медико-социальной экспертизы.

2. Документы, подтверждающие место жительства (пребывания или фактического проживания) ребенка-инвалида.

3. Свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка либо документ, подтверждающий установление опеки, попечительства над ребенком-инвалидом.

4. Справка с места работы другого родителя (опекуна, попечителя) о том, что на момент обращения дополнительные оплачиваемые выходные дни в этом же календарном месяце им не использованы или использованы частично, либо справка с места работы другого родителя (опекуна, попечителя) о том, что от этого родителя (опекуна, попечителя) не поступало заявления о предоставлении ему в этом же календарном месяце дополнительных оплачиваемых выходных дней.

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]