Примерная форма добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок или отказа от них (проведение прививок осуществляется по инициативе работодателя) (декабрь 2024)

Добровольное информированное согласие
на проведение профилактических прививок или отказа от них (проведение прививок осуществляется по инициативе работодателя)

Я, [Ф. И. О. работника], [число, месяц, год] года рождения, проживающий(-ая) по адресу: [вписать нужное], настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом [Ф. И. О.]:

а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

Также я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" отсутствие профилактических прививок влечет:

- запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

- временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

- отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок").

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки [наименование прививки], возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и добровольно [соглашаюсь/отказываюсь] от проведения мне прививки [наименование прививки].

[подпись, инициалы, фамилия] [число, месяц, год]

Врач: [подпись, инициалы, фамилия] [число, месяц, год]