Примерная форма информированного добровольного согласия родителя на медицинское вмешательство (при зачислении в образовательную организацию) (ноябрь 2024)

[Бланк (угловой штамп) организации,

дата, регистрационный номер]

Информированное добровольное согласие родителя на медицинское вмешательство
(при зачислении в образовательную организацию)

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" необходимым предварительным условием обследования детей в возрасте до 18 лет является получение информированного согласия родителей или других законных представителей.

Я, [Ф. И. О. одного из родителей], проживающий по адресу: [вписать нужное], как законный представитель своего несовершеннолетнего сына (дочери) - [Ф. И. О., дата рождения], даю свое согласие:

[Наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность] гарантирует, что медицинское обслуживание осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в интересах своего несовершеннолетнего сына (дочери).

Настоящее согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

[число, месяц, год]

Законный представитель: [подпись, инициалы, фамилия]

Врач-педиатр: [подпись, инициалы, фамилия]

Медсестра: [подпись, инициалы, фамилия]