Примерная форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию (ноябрь 2024)

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию

>>

[место заключения договора]

[число, месяц, год]

[Полное наименование страховой организации], в лице [должность, Ф. И. О.], действующего на основании [наименование документа, подтверждающего полномочия], лицензия N [значение] от [число, месяц, год], именуемое в дальнейшем "Страховая организация", с одной стороны, и

[полное наименование медицинской организации] в лице [должность, Ф. И. О.], действующего на основании [наименование документа, подтверждающего полномочия], лицензия N [значение] от [число, месяц, год], именуемое в дальнейшем "Медицинская организация", с другой стороны, а совместно именуемые "Стороны", заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

1.1. Медицинская организация обязуется организовывать и оказывать медицинские услуги гражданам (далее - Застрахованные лица), в отношении которых со Страховой организацией заключен договор добровольного медицинского страхования, а Страховая организация обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь.

1.2. Виды медицинских услуг, оказываемые Медицинской организацией Застрахованным лицам, а так же стоимость данных услуг согласованы Сторонами и определены в прейскуранте на медицинские услуги, являющиеся неотъемлемой частью настоящего договора (Приложение N 1).

1.3. Порядок оказания медицинских услуг устанавливается Медицинской организацией самостоятельно в соответствии с режимом работы.

1.4. Медицинская организация оказывает медицинские услуги в соответствии с условиями настоящего договора на основании списков застрахованных лиц, представляемых Страховой организацией, и полиса добровольного медицинского страхования (далее - полис ДМС), предъявляемого Застрахованным лицом при обращении в Медицинскую организацию, согласно программе добровольного медицинского страхования (далее - программа ДМС), указанной в полисе ДМС Застрахованного лица.

В случае обращения в Медицинскую организацию лица, имеющего полис ДМС, выданного Страховой организацией, но не включенного в списки застрахованных лиц, Медицинская организация оказывает такому лицу услуги только по согласованию со Страховой организацией и предоставлению последней письменных гарантий по их последующей оплате.

2. Права и обязанности сторон

2.1. Страховая организация обязуется:

2.1.1. Выдать каждому Застрахованному лицу оформленный надлежащим образом полис ДМС и осуществлять учет Застрахованных лиц, прикрепленных к Медицинской организации или направленных для разового оказания медицинских услуг.

2.1.2. Своевременно и в полном объеме оплачивать медицинскую помощь, оказанную Застрахованным лицам Медицинской организацией в пределах программ ДМС, указанных в полисах ДМС данных лиц.

2.1.3. Проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Застрахованным лицам в Медицинской организации.

2.1.4. В течение [значение] дней с момента прикрепления Застрахованного лица к Медицинской организации, представлять в Медицинскую организацию списки застрахованных лиц с внесенными изменениями.

2.1.5. При заключении договора добровольного медицинского страхования ознакомить Застрахованное лицо с правилами внутреннего распорядка Медицинской организации.

2.1.6. Вести учет всех платежных документов, поступивших от Медицинской организации.

2.1.7. Проводить ежеквартально, не позднее [значение] числа месяца, следующего за отчетным периодом, сверку взаимных расчетов с Медицинской организацией.

2.1.8. Не позднее [значение] дней с момента заключения настоящего договора предоставить Медицинской организации образец полиса ДМС, выдаваемого Страховой организацией Застрахованным лицам.

2.1.9. Осуществлять с Медицинской организацией информационный обмен сведениями о Застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи.

2.2. Медицинская организация обязуется:

2.2.1. Своевременно и качественно предоставлять Застрахованным лицам медицинскую помощь согласно их программе ДМС и в рамках перечня медицинских услуг, предусмотренных согласованным Сторонами прейскурантом.

2.2.2. Обеспечить оказание медицинских услуг квалифицированными специалистами, с использованием высококачественного оборудования и препаратов, в соответствии с методиками и стандартами, утвержденными Минздравом России и другими уполномоченными органами здравоохранения.

2.2.3. Предоставлять Застрахованным лицам медицинские услуги только при предъявлении паспорта и полиса ДМС.

2.2.4. Предоставлять по письменному запросу Страховой организации полную информацию по медицинскому обслуживанию Застрахованных лиц.

2.2.5. Информировать Страховую организацию в письменной форме об изменении прейскуранта на медицинские услуги не позднее чем за [значение] дней до даты введения изменений. И не позднее чем за [значение] дней до даты введения изменений направлять Страховой организации новый прейскурант.

2.2.6. Оповестить Страховую организацию о необходимости проведения Застрахованному лицу медицинских мероприятий, не предусмотренных прейскурантом на медицинские услуги или программой ДМС Застрахованного лица.

2.2.7. Вести необходимую медицинскую и бухгалтерскую учетно-отчетную документацию по обслуживанию Застрахованных лиц в соответствии с условиями настоящего договора.

2.2.8. Выдавать Застрахованным лицам необходимую медицинскую документацию в соответствии с действующим законодательством.

2.2.9. Вести учет денежных средств, поступающих от Страховой организации.

2.2.10. Проводить ежеквартально, не позднее [значение] числа месяца, следующего за отчетным периодом, сверку взаимных расчетов со Страховой организацией.

2.3. Страховая организация имеет право:

2.3.1. Знакомиться с ходом оказания медицинских услуг Застрахованным лицам и с документацией Медицинской организации, связанной с исполнением обязательств по настоящему договору.

2.3.2. Требовать от Медицинской организации устранения недостатков в обслуживании Застрахованных лиц.

2.3.3. Отказать в оплате счетов (полностью или частично) в случаях:

- некачественного оказания медицинских услуг;

- оказания медицинских услуг в неполном объеме;

- превышения стоимости медицинских услуг, предусмотренных прейскурантом;

- предоставления медицинских услуг, не предусмотренных программой ДМС Застрахованного лица, без предварительного согласования со Страховой организацией;

- предоставления любых медицинских услуг после истечения срока действия договора страхования, указанного в полисе ДМС Застрахованного лица;

- выставления счетов за медицинские услуги с нарушением порядка, установленного настоящим договором;

- предоставления медицинских и иных услуг после прекращения (приостановки) действия соответствующей лицензии Медицинской организации.

2.4. Медицинская организация имеет право:

2.4.1. Получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

2.4.2. Изменять цены на оказываемые медицинские услуги в соответствии с условиями настоящего договора.

2.4.3. Дополнять прейскурант перечнем оказываемых услуг по согласованию со Страховой организацией.

2.4.4. Приостанавливать прием и обслуживание Застрахованных лиц при задержке или отказе от оплаты счетов Медицинской организации за оказанные медицинские услуги до момента урегулирования разногласий по данному вопросу.

3. Порядок расчетов

3.1. Расчеты за оказанные медицинские услуги производятся путем безналичной оплаты Страховой организацией счетов, выставляемых Медицинской организацией.

3.2. Медицинская организация ежемесячно до [значение] числа месяца, следующего за отчетным, выставляет Страховой организации счет по оказанным медицинским услугам.

К каждому счету прилагается Акт оказанных услуг (Приложение N 2 к настоящему договору).

3.3. Страховая организация проводит проверку представленных актов и оплачивает выставленные счета в течение [значение] дней с даты их получения.

3.4. Стороны обязуются ежеквартально, не позднее [значение] числа месяца, следующего за отчетным периодом, проводят сверку взаимных расчетов.

4. Порядок осуществления контроля

4.1. Страховая организация осуществляет контроль соответствия качества, количества и объема оказанных Застрахованным лицам медицинских услуг, обязательствам, принятым Медицинской организацией в рамках настоящего договора.

4.2. Контроль осуществляется путем проведения Страховой организацией проверки учетно-отчетной медицинской документации.

При осуществлении контроля Страховая организация не имеет права вмешиваться в лечебно-диагностический процесс.

4.3. При проведении проверки Медицинская организация обязана предоставить представителю Страховой организации рабочее место, оборудованное персональным компьютером, учетно-отчетную медицинскую документацию и в случае необходимости организовать встречу с лечащим врачом Застрахованного лица.

4.4. По результатам проведения проверки представителем Страховой организации составляется акт с указанием круга вопросов, по которым проводилась проверка, а также выявленных нарушений или с пометкой об их отсутствии. Указанный акт подписывается представителями обеих Сторон.

4.5. В случае если Медицинская организация не согласна с результатами проверки, она имеет право в течение [значение] дней после ее завершения представить Страховой организации возражения в письменной форме.

5. Ответственность сторон

5.1. В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения своих обязательств по настоящему договору Стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

5.2. В случае несвоевременной оплаты оказанных Медицинской организацией услуг Страховая организация выплачивает неустойку в размере [значение] % от суммы долга за каждый день просрочки.

5.3. Медицинская организация несет ответственность за:

- обоснованность медицинских назначений, объем и качество оказываемых медицинских услуг;

- причинение вреда здоровью Застрахованного лица;

- правильность и обоснованность оформления счетов за оказанные услуги, своевременность предоставления их к оплате.

5.4. Стороны несут ответственность за разглашение сведений о Застрахованных лицах и состоянии их здоровья, ставших им известными при исполнении настоящего договора.

5.5. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием непреодолимой силы.

6. Порядок разрешения споров

6.1. Споры и разногласия, которые могут возникнуть при исполнении настоящего договора, будут по возможности разрешаться путем переговоров между Сторонами.

6.2. В случае, если Стороны не придут к соглашению, споры разрешаются в соответствии с действующим законодательством РФ в [наименование суда].

7. Заключительные положения

7.1. Во всем остальном, что не предусмотрено настоящим договором, Стороны руководствуются действующим гражданским законодательством Российской Федерации.

7.2. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами и действует до [срок].

7.3. Все изменения и дополнения к настоящему договору оформляются дополнительными соглашениями Сторон в письменной форме, которые являются неотъемлемой частью настоящего договора.

7.4. Заявления, уведомления, извещения, требования или иные юридически значимые сообщения, с которыми договор связывает гражданско-правовые последствия для Сторон настоящего договора, влекут для этого лица такие последствия с момента доставки соответствующего сообщения Стороне или ее представителю.

Юридически значимые сообщения подлежат передаче путем [вписать нужное - почтовой, факсимильной, электронной связи].

Сообщение считается доставленным и в тех случаях, если оно поступило Стороне, которой оно направлено, но по обстоятельствам, зависящим от нее, не было ей вручено или Сторона не ознакомилась с ним.

7.5. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон.

7.6. Неотъемлемой частью настоящего договора является:

- Приложение N 1 - Прейскурант на медицинские услуги,

- Приложение N 2 - Акт оказанных медицинских услуг.

8. Реквизиты и подписи сторон

>>

Страховая организация [вписать нужное] [должность, подпись, инициалы, фамилия] М. П.

Медицинская организация [вписать нужное] [должность, подпись, инициалы, фамилия] М. П.