Примерная форма акта оказанных медицинских услуг (по системе ДМС) (ноябрь 2024)

Приложение N 2

к договору на оказание и оплату

медицинской помощи по ДМС

Акт оказанных медицинских услуг (по системе ДМС)

>>

[место составления акта]

[число, месяц, год]

[Полное наименование страховой организации], в лице [должность, Ф. И. О.], действующего на основании [наименование документа, подтверждающего полномочия], именуемое в дальнейшем "Страховая организация", с одной стороны, и

[полное наименование медицинской организации], в лице [должность, Ф. И. О.], действующего на основании [наименование документа, подтверждающего полномочия], именуемое в дальнейшем "Медицинская организация", с другой стороны, а вместе именуемые "Стороны", подписали настоящий акт о нижеследующем:

1. В соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию N [значение] от [число, месяц, год] Медицинская организация за период с [число, месяц, год] по [число, месяц, год] оказала Застрахованным лицам следующие услуги:

>>>>>>>>>>>>>>>>

N п/п	Ф. И. О, застрахованного лица	Номер страхового полиса	Дата оказания медицинской услуги	Диагноз застрахованного лица	Код оказанной медицинской услуги по прейскуранту	Количество	Стоимость, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8

2. За отчетный период Медицинская организация оказала услуги на общую сумму [сумма цифрами и прописью] руб.

3. Настоящий Акт составлен в двух экземплярах, по одному для каждой из Сторон.

>>

Страховая организация [должность, подпись, инициалы, фамилия] М. П.

Медицинская организация [должность, подпись, инициалы, фамилия] М. П.