Примерная форма акта оказанных услуг по проведению периодического медицинского осмотра (ноябрь 2024)

Приложение N 2
к Договору возмездного оказания услуг
по проведению периодических
медицинских осмотров (обследований)

Акт оказанных услуг по проведению периодического медицинского осмотра

>>

[место составления акта]

[число, месяц, год]

[Полное наименование медицинской организации] в лице [должность, Ф. И. О.], действующего на основании [наименование документа, подтверждающего полномочия], именуемый в дальнейшем "Исполнитель", с одной стороны и

[полное наименование юридического лица] в лице [должность, Ф. И. О.], действующего на основании [наименование документа, подтверждающего полномочия], именуемое в дальнейшем "Заказчик", с другой стороны, а вместе именуемые "Стороны" подписали настоящий акт о нижеследующем:

1. В соответствии с договором возмездного оказания услуг по проведению периодических медицинских осмотров (обследований) Исполнитель за период с [число, месяц, год] по [число, месяц, год] провел медицинский осмотр [количество] работников Заказчика с привлечением следующих врачей-специалистов: [вписать нужное], имеющих сертификат по специальности "профпатология".

>>>>>>>>>>>>

N п/п	Врач-специалист	Стоимость услуги (в руб.)	Кол-во обследуемых	Общая стоимость (в руб.)
1	2	3	4	5
Общая стоимость оказанных услуг:

2. За отчетный период было проведено:

- предварительных медицинских осмотров: [значение];

- периодических медицинских осмотров: [значение].

Не допущено к прохождению медицинских осмотров [значение] человек.

3. Заказчик не имеет к Исполнителю претензий по объему и качеству оказанных услуг.

4. Настоящий Акт составлен в двух экземплярах, по одному для каждой из Сторон.

>>

Заказчик [должность, подпись, инициалы, фамилия] М. П.

Исполнитель [должность, подпись, инициалы, фамилия] М. П.