Примерная форма заявления о расторжении договора страхования (декабрь 2024)

В [наименование страховой организации]
адрес: [вписать нужное]

от: [Ф. И. О. страхователя]
адрес регистрации: [вписать нужное]
паспорт [серия, номер, дата и место выдачи]
контактный телефон: [значение]

Заявление
о расторжении договора страхования

Прошу расторгнуть договор страхования [предмет договора] N [значение] от [число, месяц, год] в связи с [указать основание расторжения договора] и возвратить часть страховой премии за неистекший срок действия договора.

Реквизиты для перечисления денежных средств: [вписать нужное].

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]