Примерная форма заявления об установлении факта невыплаты работодателем пособия работнику (ноябрь 2024)

В [наименование суда общей
юрисдикции, находящегося по месту
жительства заявителя]

Заявитель: [Ф. И. О. полностью]
[адрес, телефон, адрес электронной
почты]

Заинтересованное лицо: [Наименование
работодателя полностью]
[адрес, телефон, адрес электронной
почты]

Заинтересованное лицо: [Наименование
территориального органа ФСС России]
[адрес, телефон, адрес электронной
почты]

Заявление
об установлении факта невыплаты работодателем пособия работнику

С [число, месяц, год] на основании трудового договора N [значение] я состою в трудовых отношениях с [наименование работодателя полностью] (далее - работодатель).

В соответствии с листком нетрудоспособности с [число, месяц, год] по [число, месяц, год] Я [был(-а) временно нетрудоспособен(-на) в связи с заболеванием/находилась в отпуске по беременности и родам/находилась в отпуске по уходу за ребенком]. За указанный период времени в нарушение действующего законодательства РФ мне работодателем не было выплачено пособие [по временной нетрудоспособности/по беременности и родам/ежемесячное пособие по уходу за ребенком].

В настоящее время трудовой договор между мной и работодателем не расторгнут, однако хозяйственная деятельность им не ведется, его фактическое местонахождение и местонахождение имущества, на которое может быть обращено взыскание, не известно.

[Указать доводы заявителя, свидетельствующие о том, что хозяйственная деятельность работодателем не ведется, установить его фактическое местонахождение и местонахождение его имущества невозможно].

В соответствии с частью 4 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" застрахованным лицам, указанным в части 3 статьи 2 настоящего Федерального закона, а также иным категориям застрахованных лиц в случае прекращения деятельности страхователем на день обращения застрахованного лица за пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячным пособием по уходу за ребенком, либо в случае отсутствия возможности их выплаты страхователем в связи с недостаточностью денежных средств на его счетах в кредитных организациях и применением очередности списания денежных средств со счета, предусмотренной Гражданским кодексом Российской Федерации, либо в случае отсутствия возможности установления местонахождения страхователя и его имущества, на которое может быть обращено взыскание, при наличии вступившего в законную силу решения суда об установлении факта невыплаты таким страхователем пособий застрахованному лицу, назначение и выплата указанных пособий, за исключением пособия по временной нетрудоспособности, выплачиваемого за счет средств страхователя в соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 3 настоящего Федерального закона, осуществляются территориальным органом страховщика.

Установление факта невыплаты [наименование работодателя] мне пособия [указать вид пособия] необходимо мне для получения указанного пособия в территориальном органе ФСС России.

За период с [число, месяц, год] по [число, месяц, год] в соответствии с прилагаемым расчетом мне не выплачено пособие в размере [сумма цифрами и прописью] рублей.

На основании изложенного, руководствуясь пп 1 п. 1 ст. 4.3, п. 4 ст. 13 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством", главой 28 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу:

1. Установить факт невыплаты [наименование работодателя] мне пособия [указать вид пособия] за период с [число, месяц, год] по [число, месяц, год] в связи с невозможностью определить местонахождение работодателя и его имущества, на которое может быть обращено взыскание.

Приложение:

1. Копия искового заявления.

2. Квитанция трудового договора.

3. Копия больничного листа.

4. Расчет суммы невыплаченного пособия.

5. Документы, подтверждающие доводы заявителя.

6. Доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия на подписание искового заявления.

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]