Примерная форма заявления о выплате причитающихся умершему работнику сумм (декабрь 2024)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с положениями ст. 141 ТК РФ, ст. 1183 ГК РФ.

[Должность, Ф. И. О. руководителя,
наименование организации-работодателя]

от: [Ф. И. О. члена семьи/иждивенца умершего]
паспорт [серия, номер, дата и место выдачи]
адрес: [вписать нужное]
телефон: [значение]

Заявление
о выплате причитающихся умершему работнику сумм

В связи со смертью [Ф. И. О. умершего], который(ая) занимал(а) на день смерти должность [вписать нужное], прошу выдать мне заработную плату, подлежащую выплате [Ф. И. О. умершего], но не полученную им при жизни, как [члену его семьи/лицу, находившемуся на его иждивении].

Я, [Ф. И. О.], являюсь [указать степень родства члена семьи/иждивенцем] [Ф. И. О. умершего], умершего [число, месяц, год].

Приложение:

1) копия свидетельства о смерти;

2) копия документа, подтверждающего родство или иные семейные отношения с умершим (если документ, удостоверяющий личность, не содержит необходимой информации);

3) копия документа, подтверждающего факт нахождения на иждивении (для лиц, находившихся на иждивении умершего работника на день его смерти и не являющихся членами его семьи).

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]