Примерная форма направления на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ноябрь 2024)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с положениями Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. N 930н

[Бланк (угловой штамп) медицинской организации,

дата, регистрационный номер]

Направление на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

Ф. И. О. направляемого пациента: [вписать нужное]

Дата рождения: [число, месяц, год]

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): [адрес]

Номер полиса обязательного медицинского страхования: [вписать нужное]

Название страховой медицинской организации: [указать наименование]

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования: [вписать нужное]

Код диагноза основного заболевания по МКБ-10: [вписать нужное]

Профиль, наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, показанного пациенту: [вписать нужное]

Медицинская организация, в которую направляется пациент для оказания высокотехнологичной медицинской помощи: [указать наименование]

Приложение:

1. Выписка из медицинской документации, заверенная личной подписью лечащего врача, личной подписью руководителя (уполномоченного лица) направляющей медицинской организации, содержащая диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии здоровья пациента, результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз и необходимость оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

2. Копия документа, удостоверяющего личность пациента (паспорт гражданина Российской Федерации).

3. Копия документа, удостоверяющего личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания (удостоверение личности моряка).

4. Копия документа, удостоверяющего личность военнослужащего Российской Федерации (удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации).

5. Копия документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина в Российской Федерации (паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина).

6. Копия документа, удостоверяющего личность лица, ходатайствующего о признании беженцем (свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца).

7. Копия документа, удостоверяющего личность лица без гражданства в Российской Федерации (документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства; разрешение на временное проживание; вид на жительство; иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства).

8. Копия свидетельства о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет).

9. Копия полиса ОМС (при наличии).

10. Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (при наличии).

11. Согласие на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя.

Лечащий врач:

[подпись, должность, Ф. И. О. полностью]

Контактный телефон: [вписать нужное]

Электронный адрес: [вписать нужное]

личная печать врача

Руководитель медицинской организации:

[подпись, должность, Ф. И. О. полностью]

М. П. организации