Примерная форма акта об отказе работника от прохождения медицинского освидетельствования (декабрь 2024)

Акт
об отказе работника от прохождения медицинского освидетельствования

>>

[место составления акта]

[число, месяц, год]

Время составления акта [часы, минуты]

Мною [должность, Ф. И. О. руководителя отдела кадров] в присутствии: [должность, Ф. И. О. сотрудников] составлен настоящий акт о нижеследующем:

[Число, месяц, год] [должность, Ф. И. О. работника], находящийся на рабочем месте в состоянии [алкогольного, наркотического или токсического] опьянения, на что указывали следующие признаки: [запах алкоголя в выдыхаемом воздухе, нарушение координации движений, неустойчивость, шатающаяся походка, ускоренная речь, быстрая смена ассоциаций и поверхностность суждений, снижение критики к своему поведению и высказываниям и др.], отказался от прохождения медицинского освидетельствования.

Свой отказ [должность, Ф. И. О. работника] мотивировал [указать причины отказа от освидетельствования].

Достоверность сведений, указанных в настоящем акте, подтверждаем:

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]

С настоящим актом работник ознакомлен, от подписания отказался.

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]

ГАРАНТ:

Примечание. В случае отказа работника, появившегося на работе в состоянии опьянения, от подписания акта после отметки об этом составители акта расписываются еще раз