Примерная форма жалобы на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации (ноябрь 2024)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с положениями приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"

В [наименование страховой медицинской организации]
адрес: [вписать нужное]

Заявитель: [Ф. И. О. застрахованного лица]
место жительства: [вписать нужное]
телефон: [значение]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Жалоба
на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации

[Число, месяц, год] я обратился в [наименование медицинской организации] за медицинской помощью в связи с [вписать нужное], полис обязательного медицинского страхования N [значение].

Лечащий врач: [Ф. И. О.].

При оказании медицинской помощи были допущены следующие нарушения моих прав: [указать выявленные нарушения].

В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В силу пунктов 21, 22 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ) экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случае получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации (пункт 25 Приказа).

На основании изложенного, руководствуясь статьей 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", пунктом 25 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию",

прошу:

Провести целевую экспертизу качества медицинской помощи.

Приложение:

1) документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]