Примерная форма направления на прохождение обязательного психиатрического освидетельствования работника (октябрь 2024)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с положениями ст. 213 Трудового кодекса Российской Федерации, Правил прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности, утвержденных постановлением Правительства РФ от 23 сентября 2002 г. N 695

[Бланк (угловой штамп) организации,

дата, регистрационный номер]

Направление на психиатрическое освидетельствование работника

В соответствии со статьей 213 Трудового кодекса РФ на психиатрическое освидетельствование направляется:

1. Ф. И. О. работника - [Ф. И. О. полностью]

2. Дата рождения - [число, месяц, год]

3. Вид деятельности - [вписать нужное]

4. Условия труда работника - [вписать нужное]

О дате принятия комиссией решения о пригодности (непригодности) работника к выполнению указанного выше вида деятельности (работы в условиях повышенной опасности) и дате выдачи его работнику прошу сообщить [указать контактные данные].

[должность, подпись, инициалы, фамилия]