Примерная форма согласия на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну (ноябрь 2024)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с положениями ст. ст. 13, 78 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Согласие на разглашение сведений,
составляющих врачебную тайну

[место подписания согласия]

[число, месяц, год]

В силу частей 1, 3 статьи 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон) сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. С письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях.

Руководствуясь частью 3 статьи 13 Закона, я, [фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью гражданина - пациента], паспорт [указать серию, номер паспорта, дату выдачи и наименование органа, выдавшего паспорт], заявляю о своем согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, гражданину [фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью доверенного лица], паспорт [указать серию, номер паспорта, дату выдачи и наименование органа, выдавшего паспорт].

Данное согласие продолжает действовать в том числе после моей смерти и распространяется в том числе на такие сведения, составляющие врачебную тайну, которые могут появиться после моей смерти (в том числе данные патолого-анатомического вскрытия, судебно-медицинского исследования и подобные сведения).

Данное согласие распространяется на разглашение гражданину [фамилия, имя, отчество (при наличии) доверенного лица] сведений, составляющих врачебную тайну, любым способом, в том числе на получение на основании письменного заявления отражающие состояние моего здоровья медицинские документы, в том числе справки, акты и заключения, их копии, дубликаты и выписки из медицинских документов. 

Согласие действует впредь до истечения трех лет со дня моей смерти либо до дня отзыва данного согласия.

[подпись, инициалы, фамилия пациента]

ГАРАНТ:

Примечание. Данное согласие рекомендуется заверить нотариально (статья 163 ГК РФ).

В случае оформления доверенности на представление интересов пациента, в том числе в медицинских учреждениях, рекомендуется отдельно указать в этой доверенности на согласие доверителя на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти доверителя, в том числе в отношении сведений, составляющих врачебную тайну, которые могут появиться после смерти доверителя.