Примерная форма поименного списка работников, подлежащих прохождению периодического медицинского осмотра (декабрь 2024)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с положениями ст. 212-214 ТК РФ и приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 апреля 2011 г. N 302н "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда"

Утверждено
[наименование должности лица, утвердившего документ]
Приказ N [значение] от [число, месяц, год]

ГАРАНТ:

Примечание. Поименные списки составляются и утверждаются работодателем (его уполномоченным представителем) и не позднее чем за 2 месяца до согласованной с медицинской организацией датой начала проведения периодического осмотра направляются работодателем в указанную медицинскую организацию.

Поименный список работников, подлежащих прохождению
периодического медицинского осмотра

ГАРАНТ:

См. список контингента работников, подлежащих прохождению предварительного и периодического медицинского осмотра

N п/п	Ф. И. О. работника	Должность	Наименование вредного производственного фактора или вида работы	Наименование структурного подразделения работодателя (при наличии)
1	2	3	4	5