Примерная форма заявления об освобождении от работы при прохождении диспансеризации (подготовлено экспертами компании "Гарант")

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с положениями ст. 185.1 ТК РФ

[Ф. И. О./наименование организации]

от: [Ф. И. О. работника]

Заявление об освобождении от работы при прохождении диспансеризации

В связи с прохождением диспансеризации в порядке, предусмотренном законодательством в сфере охраны здоровья, прошу Вас освободить меня от работы на один рабочий день с сохранением за мной места работы/должности и среднего заработка.

ГАРАНТ:

Примечание. В соответствии с положениями ст. 185.1 ТК РФ работники при прохождении диспансеризации в порядке, предусмотренном законодательством в сфере охраны здоровья, имеют право на освобождение от работы на один рабочий день один раз в три года.

Работники, не достигшие возраста, дающего право на назначение пенсии по старости, в том числе досрочно, в течение пяти лет до наступления такого возраста и работники, являющиеся получателями пенсии по старости или пенсии за выслугу лет, при прохождении диспансеризации в порядке, предусмотренном законодательством в сфере охраны здоровья, имеют право на освобождение от работы на два рабочих дня один раз в год с сохранением за ними места работы (должности) и среднего заработка.

При этом день (дни) освобождения от работы согласовывается (согласовываются) с работодателем.

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]