Примерная форма акта оценки средств индивидуальной защиты, эксплуатируемых и возвращенных работниками до истечения их нормативных сроков эксплуатации и сроков годности в связи с их увольнением (декабрь 2024)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с положениями п. 22 приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 1 июня 2009 г. N 290н "Об утверждении Межотраслевых правил обеспечения работников специальной одеждой, специальной обувью и другими средствами индивидуальной защиты"

[наименование, организационно- правовая форма юридического лица]

Утверждаю [должность, подпись, Ф. И. О. руководителя или иного должностного лица, утвердившего акт] [число, месяц, год] М. П.

Акт
осмотра специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты

[место подписания акта]

[число, месяц, год]

Комиссия по охране труда, назначенная приказом [должность руководителя] N [значение] от [число, месяц, год], в составе:

председатель комиссии [должность, Ф. И. О.]

члены комиссии: [должность, Ф. И. О.]

[должность, Ф. И. О.]

произвела осмотр средств индивидуальной защиты, возвращенных работниками по истечении сроков носки, и установила следующее:

1. Результат наружного осмотра:

N п/п	Оцениваемая характеристика	Результат оценки
1.	Комплектность СИЗ:
2.	Сохранность СИЗ:
3.	Загрязненность СИЗ:
4.	Общая оценка внешнего вида СИЗ:

2. Заключение комиссии:

N п/п	Наименование СИЗ	Номер сертификата/декларации соответствия	Дата выдачи	Срок носки		Процент износа	Заключение комиссии
				по нормам	фактический		подлежит списанию	срок носки продлен на [значение] месяцев
1	2	3	4	5	6	7	8	9

3. Состав мероприятий по уходу за СИЗ:

N п/п	Наименование СИЗ	Процент износа	Наименование мероприятия по уходу	Срок выполнения	Ответственный работник	Отметка о выполнении
1	2	3	4	5	6	7

Настоящий акт составлен в [указать количество] экземплярах.

Председатель комиссии [подпись, инициалы, фамилия]

Члены комиссии [подпись, инициалы, фамилия]

[подпись, инициалы, фамилия]