Примерная форма объяснительной записки (несчастный случай на производстве) (декабрь 2024)

[указать Ф. И. О., наименование должности
руководителя-работодателя]

от: [Ф. И. О. работника]

Объяснительная записка
(несчастный случай на производстве)

Я, [Ф. И. О. работника], занимаю в [указать наименование юридического лица] должность [указать наименование должности]. По факту произошедшего со мной [число, месяц, год] несчастного случая на производстве могу сообщить следующее: [изложить обстоятельства несчастного случая].

О произошедшем я незамедлительно сообщил [указать Ф. И. О., наименование должности работника].

[Число, месяц, год] я обратился в [указать наименование медицинской организации], где мне была оказана медицинская помощь, а именно [вписать нужное].

В результате несчастного случая мне были причинены следующие травмы: [вписать нужное], что подтверждается: [вписать нужное].

Свидетелями произошедшего со мной несчастного случая являются: [указать Ф. И. О., наименование должности работника].

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]