Примерная форма справки об осуществлении работником непосредственной работы с пациентами, у которых подтверждено наличие новой коронавирусной инфекции, и пациентами с подозрением на новую коронавирусную инфекцию (март 2025)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с Временным положением о расследовании страховых случаев причинения вреда здоровью медицинского работника в связи с развитием у него полученных при исполнении трудовых обязанностей заболевания (синдрома) или осложнения, вызванных подтвержденной лабораторными методами исследования новой коронавирусной инфекцией и повлекших за собой временную нетрудоспособность, но не приведших к инвалидности, утв. Постановлением Правительства РФ от 16 мая 2020 г. N 695

[Фирменный бланк, угловой штамп организации]

Исх. N [значение] от [число, месяц, год]

в Фонд социального страхования Российской Федерации

Справка об осуществлении работником непосредственной работы с пациентами, у которых подтверждено наличие новой коронавирусной инфекции, и пациентами с подозрением на новую коронавирусную инфекцию

ГАРАНТ:

См. справку "Коронавирус COVID-19"

По результатам расследования врачебной комиссией [наименование работодателя] в составе [должность, Ф. И. О.] страхового случая установлено причинение вреда здоровью работника в связи с развитием у него полученных при исполнении трудовых обязанностей [заболевания (синдрома) или осложнения], вызванных подтвержденной лабораторными методами исследования новой коронавирусной инфекцией, включенных в перечень, утвержденный Правительством Российской Федерации, и повлекших за собой временную нетрудоспособность, но не приведших к инвалидности.

Сведения о работнике:

[фамилия, имя, отчество (при наличии) работника]

[число, месяц, год] рождения;

реквизиты документа, удостоверяющего личность работника: паспорт серии [значение] N [значение] выдан [дата выдачи] [кем выдан];

СНИЛС [значение];

адрес места постоянного проживания работника: [субъект Российской Федерации, город, улица, дом, квартира];

должность работника [вписать нужное];

период работы работника в указанной должности [значение];

перенесенное заболевание [вписать нужное].

Реквизиты счета для перечисления выплаты:

Наименование учреждения банка

БИК [номер]

ИНН/КПП [номер/номер]

Корр. счет [номер]

Получатель средств [Ф. И. О.]

Номер банковского счета на имя получателя [номер]

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]