Приложение N 3. Анкета Клиента (Выгодоприобретателя) - физического лица, представляемая в соответствии с требованиями стандарта автоматического обмена информацией о финансовых счетах

Приложение N 3

Анкета Клиента (Выгодоприобретателя) - физического лица, представляемая в соответствии с требованиями стандарта автоматического обмена информацией о финансовых счетах

Уважаемый Клиент!

В целях проведения Вашей самосертификации в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации: главы Налогового Кодекса РФ, Федерального закона от 27.11.2017 N 340-ФЗ "О внесении изменений в часть первую Налогового кодекса Российской Федерации в связи с реализацией международного автоматического обмена информацией и документацией по международным группам компаний", Постановления Правительства РФ от 16.06.2018 N 693 "О реализации международного автоматического обмена финансовой информацией с компетентными органами иностранных государств (территорий)" Вам необходимо заполнить данную форму.

Клиент (Выгодоприобретатель) - физическое лицо - физическое лицо, а также в целях настоящего документа индивидуальный предприниматель, физическое лицо, занимающееся в установленном законодательством РФ порядке частной практикой.

Пожалуйста, используйте для заполнения формы только ЗАГЛАВНЫЕ буквы.

Раздел 1. ИДЕНТИФИКАЦИЯ
Фамилия
Имя
Отчество (если иное не вытекает из закона или национального обычая)
Дата рождения (в формате ДД.ММ.ГГГГ)
Место рождения:
Страна
Город/иной административный субъект
Действительный адрес проживания:
Страна
Город/иной административный субъект
Улица, номер дома, корпуса, квартиры
Индекс/аналог (если имеется)
Почтовый адрес (заполняется, если он отличается от адреса места проживания)
Страна
Город/иной административный субъект
Улица, номер дома, корпуса, квартиры
Индекс/аналог (если имеется)
Раздел 2. СТРАНА (ЮРИСДИКЦИЯ) НАЛОГОВОГО РЕЗИДЕНТСТВА и иностранный идентификационный номер налогоплательщика, присвоенный иностранным государством (территорией) или его аналог (далее - ИНН)
Страна/юрисдикция налогового резидентства	ИНН, если ИНН не предоставлен, то укажите причину (причины А, В и С приведены ниже).
1.
2.
3.

Причина A - страна/юрисдикция налогового резидентства владельца счета не присваивает ИНН.

Причина B - владелец счета не может по иным причинам получить ИНН или его аналог (пожалуйста, напишите ниже причину).

Причина С - предоставление ИНН необязательно (если право Вашей юрисдикции не содержит требования о сборе данных о ИНН).

Пожалуйста, укажите точное объяснение, если вы не можете предоставить ИНН по причине B:

Раздел 3. ДЕКЛАРАЦИИ И ПОДПИСЬ

- Я подтверждаю, что указанные в Анкете сведения являются полными и достоверными.

- Я понимаю, что я несу ответственность за предоставление недостоверных и неполных сведений в соответствии с применимым законодательством.

- Я соглашаюсь с тем, что указанные в этой Анкете сведения о владельце счета и финансовая информация о финансовых счетах, в отношении которых эта форма применяется (например, остатки по счетам, стоимость активов, учитываемых на счетах, сумма полученного дохода или валовой выручки), могут сообщаться налоговым органам стран, в которых открыты эти счета, и передаваться налоговым органам других стран, налоговым резидентом которых может являться владелец счета, в рамках соглашений об автоматическом обмене информацией о финансовых счетах между компетентными органами этих стран в соответствии со стандартом обмена информацией о финансовых счетах.

- Я осознаю, что в случае моего отказа от представления в Банк информации о налоговом резидентстве по запросу Банка, связанному с выполнением мероприятий в соответствии с положениями главы 20.1 Налогового Кодекса РФ, Федерального закона от 27.11.2017 N 340-ФЗ, а также в случае представления неполной информации (например, непредставления идентификационного номера налогоплательщика или его аналога) или заведомо неверной информации, Банк вправе отказать в заключении нового договора с Клиентом или отказать в совершении операций, осуществляемых в пользу или по поручению Клиента по существующему договору или расторгнуть в одностороннем порядке существующий договор в случаях и порядке, предусмотренных Федеральным законом.

- Я обязуюсь представлять в Банк информацию о любых изменениях сведений, содержащихся в данном документе, в течение 30 дней со дня изменения.

Подпись [подпись, инициалы, фамилия]

Печать (при наличии)

Дата [число, месяц, год]

Номер контактного телефона [вписать нужное]

Если Форму подписывает не владелец счета, то укажите ниже свои полномочия. Полномочия: