Приложение N 1. Опросник для Клиента - физического лица в целях реализации требований Закона FATCA

Приложение N 1

Опросник
для Клиента - физического лица*(1) в целях реализации требований Закона FATCA

Уважаемый Клиент!

В целях проведения Вашей самосертификации в соответствии с требованиями Федерального закона от 28.06.2014 N 173-ФЗ "Об особенностях осуществления финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации", Закона США "О налогообложении иностранных счетов" (Foreign Account Tax Compliance Act/FATCA), Вам необходимо заполнить данную форму. В данной форме необходимо заполнить все пункты по порядку.

N	Наименование	Сведения
Личные данные
1	Фамилия, имя и отчество (при наличии)
2	Дата рождения
3	Место рождения (указать только страну) (Если Вы родились в США, то должен быть представлен один из документов, указанных в п. 9)	Россия США Иное, указать страну
4	Гражданство (с указанием всех стран, гражданином которых Вы являетесь). (Если Вы являетесь гражданином США или Вами получена Грин-карта, то форма W-9*(2) должна быть представлена в Банк в обязательном порядке)	Россия США Иное, указать страну Нет гражданства
5	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи)	Паспорт Иной (наименование)
6	Адрес места жительства (регистрации)	Страна: Россия США Иная (указать страну) город улица дом стр./корп. квартира
7	Сведения о налоговом резидентстве (с указанием ИНН - при наличии)	Россия, ИНН (при наличии ИНН) США (SSN, ITIN, ATIN)*(3) Форма W-9 представлена Страна ИНН
8	Действующая доверенность, выданная Вами лицу, имеющему право на управление счетом	нет (не выдавалась) да*(4) (доверенность представлена в Банк)
Требования по представлению подтверждающих документов
9	Если Вы родились в США, то укажите, отказывались ли Вы от гражданства США или есть ли у Вас иные основания отсутствия гражданства США? (Объяснения представляются в произвольной форме, написанные от руки, с проставлением даты и подписи)	Не применимо (не рожден в США) Не отказывался (гражданин США) Форма W-9 представлена Да, отказывался. В Банк представлены документы, подтверждающие отказ: Копия свидетельства об утрате гражданства США*(5) (по форме DS 4083 Бюро консульских дел Государственного департамента США), или Письменное объяснение причины отказа от гражданства США, или Письменное объяснение причины, неполучения гражданства США при рождении.
Подтверждение достоверности указанных сведений
10	Настоящим заверяю и гарантирую, что представленная в Банк информация является актуальной и достоверной. В случае изменения представленных сведений обязуюсь незамедлительно, но не позднее 15 рабочих дней с даты изменений, сообщить об этом в Банк и представить подтверждающие документы.
11	Настоящим предоставляю [наименование кредитной организации] в целях соблюдения требований FATCA свое согласие на обработку персональных данных, включающих в себя сведения и информацию о фамилии, имени, отчестве, дате и месте рождения, гражданстве, документе, удостоверяющем личность, идентификационном номере налогоплательщика, адресе места жительства (регистрации, пребывания), номере телефона, а также иные сведения, указанные в настоящем вопроснике, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных с использованием средств автоматизации или без использования таких средств и передачу (распространение, предоставление, доступ) данных сведений иностранному налоговому органу, включая IRS (Налоговую Службу США), и или иностранным налоговым агентам, а также свое согласие на передачу указанным лицам сведений об операциях, сделках, счетах, вкладах.
12	Настоящим подтверждаю, что ознакомлен с понятием "Налогоплательщик США"*(6).
13	ФИО и подпись
14	Дата

______________________________

*(1) Клиент - физическое лицо, а также в целях настоящего документа индивидуальный предприниматель - физическое лицо, занимающееся в установленном законодательством РФ порядке частной практикой. Если в Банк обратилось третье лицо (в т. ч. законный представитель потенциального клиента), то данный Опросник должен быть заполнен и на потенциального клиента, и на обратившееся лицо.

*(2) Форма W-9 - форма Налоговой службы США, которая используется для идентификации статуса получателя платежа. Форма W-9 используется для раскрытия налоговым резидентом США своего идентификационного номера налогоплательщика (TIN) (размещена на http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw9.pdf)

*(3) ИНН США подразделяется на следующие типы идентификационных номеров: номер социального страхования (SSN); идентификационный номер работодателя (EIN); идентификационный номер налогоплательщика - физического лица (ITIN); идентификационный номер налогоплательщика для детей, удочерение или усыновление которых оформляется в США (ATIN); идентификационный номер составителя налоговой декларации (PTIN).

*(4) При наличии доверенности(-ей) на управление счетом, открытым в Банке, каждое доверенное лицо должно заполнить данный Вопросник.

*(5) Свидетельство об утрате гражданства США (CLN) - форма Бюро консульских дел Государственного департамента США, составленная сотрудником консульской службы Соединенных Штатов, подтверждающая отказ от гражданства США. Данная форма утверждается Государственным Секретарем США на основании Закона об иммиграции и гражданстве США 1952 г. http://www.state.gov/documents/organization/81609.pdf

*(6) Под понятием "Налогоплательщик США" понимается физическое лицо, которое является гражданином США или налоговым резидентом США. Если наличие статуса налогового резидента США вызывает у Вас сомнения, мы рекомендуем проконсультироваться с профессиональным налоговым консультантом.

По общему правилу Вы можете быть признаны налоговым резидентом США, если: Вы родились в США; или Вы являетесь гражданином США; или у Вас есть "Грин-карта" США; или Вы отвечаете критерию существенного присутствия. Чтобы отвечать этому критерию, Вы должны физически находиться в США по крайней мере: 31 день в течение текущего года и 183 дня в течение трехлетнего периода, который включает текущий год и два непосредственно предшествующих года, включая в расчет, что: Все дни, в течение которых Вы находились в США в течение текущего года; и 1/3 дней, в течение которых Вы находились в США в течение первого года, предшествующего текущему году; и 1/6 дней, в течение которых Вы находились в США в течение второго года, предшествующего текущему году.