Примерная форма извещения работником работодателя о несчастном случае, произошедшем на производстве (подготовлено экспертами компании "Гарант")

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с положениями ст. 214 ТК РФ, п. 4 Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением Минтруда РФ от 24 октября 2002 г. N 73

[Ф. И. О. непосредственного или вышестоящего руководителя,
наименование юридического лица]
адрес: [указать адрес]
телефон: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

от: [Ф. И. О. работника]
адрес: [вписать нужное]
телефон: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Извещение
работником работодателя о несчастном случае, произошедшем на производстве

В соответствии со ст. 214 ТК РФ, п. 4 Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением Минтруда РФ от 24 октября 2002 г. N 73 настоящим уведомляю Вас о том, что [число, месяц, год] со мной [указать обстоятельства (время, место и другие), сопутствовавшие несчастному случаю в соответствии с ч. 3 ст. 227 ТК РФ, п. 3 Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением Минтруда РФ от 24 октября 2002 г. N 73] произошел несчастный случай на производстве, а именно: [указать события, квалифицируемые в качестве несчастных случаев на производстве в соответствии с ч. 3 ст. 227 ТК РФ].

[должность, подпись, инициалы, фамилия работника]

[число, месяц, год]