Примерная форма направления на периодический или предварительный медицинский осмотр (ноябрь 2024)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с п. 9 Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации, утв. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 января 2021 г. N 29н

[наименование работодателя, форма собственности,

электронная почта, контактный телефон]

вид экономической деятельности работодателя по ОКВЭД [вписать номер]

Направление на медицинский осмотр

Направляется в [наименование медицинской организации, фактический адрес ее местонахождения, код по ОГРН, электронная почта, контактный телефон] на [вид медицинского осмотра]:

1. [фамилия, имя, отчество (при наличии) работника]

2. [число, месяц, год] года рождения

3. Пол [вписать нужное]

4. [наименование структурного подразделения работодателя (при наличии)]

5. [наименование должности (профессии) или вида работы]

6. Вредные и (или) опасные производственные факторы: [типы вредных и (или) опасных производственных факторов, воздействующих на работника]

7. Виды работ: [в соответствии со списком контингента]

8. Номер медицинского страхового полиса обязательного и (или) добровольного медицинского страхования: [вписать нужное].

[должность, роспись, инициалы, фамилия представителя работодателя]

ГАРАНТ:

Примечание. Направление выдается лицу, поступающему на работу под роспись.