Примерная форма сверки выданных направлений и счетов, выставленных исполнителем - участником системы ОМС (ноябрь 2024)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с положениями раздела 5 письма Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2020 г. NN 11-7/и/2-20691, 00-10-26-2-04/11-51 "О Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования"

Сверка выданных направлений и счетов, выставленных исполнителем

На дату __________

Учреждение-отправитель ____________________________
Учреждение-получатель ______________________________
N и дата Тарифного соглашения, в рамках которого осуществляются межучрежденческие расчеты

N п/п	N, дата направления	N, дата счета	N серии полиса и СМО, выдавшая полис	Диагноз по МКБ-10 (основной)	Тариф, руб.
1	2	3	4	5	6

Учреждение-отправитель		______________________	/_____________________/
Учреждение-Исполнитель		______________________	/_____________________/
"___" ___________ 20__