Примерная форма искового заявления о признании незаконной постановки на диспансерное наблюдение, снятии с диспансерного наблюдения и уничтожении медицинской карты амбулаторного больного (ноябрь 2024)

В [наименование суда, в который подается заявление]

Истец: [Ф. И. О.]

[дата и место рождения]

проживающий по адресу: [место жительства или пребывания]

[один из идентификаторов:

СНИЛС, ИНН, серия и номер паспорта,

серия и номер водительского удостоверения]

телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

ГАРАНТ:

если заявление подается представителем:

Представитель истца: [Ф. И. О./наименование]

адрес [для направления судебных, извещений]

[один из идентификаторов:

СНИЛС, ИНН, серия и номер паспорта,

серия и номер водительского удостоверения (для гражданина)]

телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Ответчик: [указать наименование медицинской организации, оказывающей
медицинскую помощь по профилю "психиатрия-наркология"]
адрес [вписать нужное]

ИНН [указать номер]

ОГРН [указать номер]

телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

ГАРАНТ:

Примечание. Согласно п. 3 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ в случае, если истцу неизвестны дата и место рождения ответчика, один из идентификаторов ответчика, об этом указывается в исковом заявлении и такая информация по запросу суда предоставляется органами Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, и (или) налоговыми органами, и (или) органами внутренних дел.

Исковое заявление о признании незаконной постановки на диспансерное наблюдение, снятии с диспансерного наблюдения и уничтожении медицинской карты амбулаторного больного

[Число, месяц, год] [указать Ф. И. О.] обратился в [указать наименование медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю "психиатрия-наркология"] для получения справки об отсутствии противопоказаний для [вписать нужное, например: управления транспортным средством/владения оружием/иное].

[указать наименование медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю "психиатрия-наркология"] отказала [указать Ф. И. О.] в выдаче вышеуказанной справки в связи с тем, что [указать Ф. И. О.] с [число, месяц, год] состоит в [указать наименование медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю "психиатрия-наркология"] на диспансерном наблюдении с диагнозом [вписать нужное].

Истец считает установление диагноза и постановку на диспансерное наблюдение в [указать наименование медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю "психиатрия-наркология"] неправомерными и нарушающими его законные права и интересы, а именно: [вписать нужное].

В соответствии со ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" диагностика - это комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

Медицинское вмешательство - это выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Согласно п. 5 Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 30 декабря 2015 г. N 1034н диспансерное наблюдение организуется при наличии информированного добровольного согласия в письменной форме, данного с соблюдением требований, установленных статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Истец ранее не обращался в [указать наименование медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю "психиатрия-наркология"], согласия на постановку его на диспансерное наблюдение не давал, в отношении него не осуществлялись никакие медицинские вмешательства, не проводился осмотр, сбор жалоб, анализов, не осуществлялись инструментальные, лабораторные или иные исследования в целях определения диагноза.

[Число, месяц, год] истец обратился в [указать наименование медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю "психиатрия-наркология"] с заявлением о признании недействительной постановки на диспансерное наблюдение и уничтожении медицинской карты амбулаторного больного.

На основании изложенного и в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 30 декабря 2015 г. N 1034н, ст. 131, 132 ГПК РФ прошу:

1) признать незаконной постановку на диспансерное наблюдение в [указать наименование медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю "психиатрия-наркология"];

2) обязать [указать наименование медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю "психиатрия-наркология"] снять [указать Ф. И. О.] с диспансерного наблюдения;

3) обязать [указать наименование медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю "психиатрия-наркология"] уничтожить медицинскую карту амбулаторного больного.

Приложение:

1) документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, либо ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины или об освобождении от уплаты государственной пошлины;

2) доверенность, удостоверяющая полномочия представителя истца;

3) документы, подтверждающие выполнение обязательного досудебного порядка урегулирования спора, если такой порядок установлен федеральным законом;

4) документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования;

5) уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов;

6) документы, подтверждающие совершение стороной (сторонами) действий, направленных на примирение, если такие действия предпринимались и соответствующие документы имеются.

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]