Примерная форма заключения по результатам психиатрического освидетельствования (март 2025)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с Порядком прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, его периодичность, утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 мая 2022 г. N 342н

[наименование учреждения здравоохранения]

Заключение по результатам психиатрического освидетельствования

Фамилия, имя, отчество лица, подлежащего освидетельствованию: [вписать нужное].

Дата рождения: [число, месяц, год].

Пол: [вписать нужное].

Направление: [указать название организации работодателя, дату направления].

E-mail: [адрес электронной почты работодателя].

Контактный номер телефона: [вписать нужное].

ОКВЭД работодателя: [вписать нужное].

Вид (виды) деятельности, осуществляемый работником: [указать вид деятельности, при осуществлении которых проводится психиатрическое освидетельствование].

Дата обращения в комиссию: [число, месяц, год].

Состав врачебной комиссии по психиатрическому освидетельствованию:

Председатель комиссии [должность, Ф. И. О.];

Члены комиссии [должность, Ф. И. О.].

Данные анамнеза: [вписать нужное].

Результаты амбулаторного обследования (физическое, неврологическое и психическое состояние): [вписать нужное].

Результаты дополнительных исследований (заключение психолога, ЭЭГ), дополнительные сведения из медицинских учреждений: [вписать нужное].

Заключение о состоянии психического здоровья (диагноз): [вписать нужное].

Решение комиссии: [результаты освидетельствования о пригодности или непригодности (при наличии медицинских психиатрических противопоказаний) к выполнению вида (видов) деятельности, указанных в направлении].

Решение комиссии принято [число, месяц, год].

Председатель комиссии [подпись, инициалы, фамилия]

Члены комиссии:

[подпись, инициалы, фамилия]

[подпись, инициалы, фамилия]

[подпись, инициалы, фамилия]

М. П.

ГАРАНТ:

Примечание. Заключение подписывается всеми членами врачебной комиссии с указанием их фамилии и инициалов и заверяется печатью (при наличии) медицинской организации, в которой проводилось освидетельствование.

Экземпляр Заключения мною получен [число, месяц, год]. Настоящим выражаю свое [согласие/несогласие] на направление экземпляра Заключения работодателю [подпись, инициалы, фамилия освидетельствованного]

Сообщение работодателю направлено [число, месяц, год]

ГАРАНТ:

Примечание. Заключение составляется в трех экземплярах, один из которых не позднее 3 рабочих дней со дня принятия врачебной комиссией решения о признании работника пригодным или непригодным к выполнению вида (видов) деятельности, указанного в направлении на освидетельствование, выдается работнику под подпись. Второй экземпляр хранится в медицинской организации, в которой проводилось освидетельствование, третий экземпляр направляется работодателю, при наличии согласия работника.

При наличии технической возможности допускаются выдача (передача) заключения в форме электронного документа с использованием усиленных квалифицированных электронных подписей всех членов врачебной комиссии и его передача работнику и работодателю (при наличии согласия работника) по защищенным каналам связи, исключающим возможность несанкционированного доступа к информации третьих лиц, и с соблюдением требований законодательства Российской Федерации о защите персональных данных и врачебной тайны.