Мировому судье судебного участка [вписать нужное]
[Ф. И. О. судьи]
Истец: [Ф. И. О.]
[место жительства/адрес]
[наименование, реквизиты документа, удостоверяющего личность]
Ответчик: [Ф. И. О.]
[место жительства/адрес]
Заявление о привлечении пациента
к уголовной ответственности за распространение клеветы в отношении медицинского работника
Я [Ф. И. О.] на основании [указать наименование и реквизиты документа, регулирующего трудовые отношения], занимаю в [указать наименование медицинской организации] должность [указать наименование должности].
[Число, месяц, год] в период с [указать период времени] по [указать период времени] я находился(ась) в [указать наименование медицинской организации] на своем рабочем месте, выполняя должностные обязанности по [вписать нужное].
[Указать период времени] [Ф. И. О. пациента], выражая явное неуважение и пренебрежительное отношение к окружающим, допуская грубое нарушение общественного порядка, учинил конфликт со мной, используя при этом малозначительный повод, а именно [указать причины возникновения конфликта].
В ходе конфликта [Ф. И. О. пациента] оскорблял(а) меня, угрожал(а), а именно: [указать все фактические обстоятельства].
[Указать, какие действия были предприняты истцом для предотвращения негативных последствий конфликта].
[Указать период времени] [мной/иными лицами] были вызваны сотрудники правоохранительных органов, что подтверждается [вписать нужное].
Свидетелями данного конфликта являются [Ф. И. О.].
[Указать наименование должности руководителя медицинской организации] проинформирован мной о случившемся конфликте в [заявлении/служебной записке/иное] от [число, месяц, год].
[Число, месяц, год] [Ф. И. О. пациента] умышленно распространил(а) в [указать наименование средства массовой информации], заведомо ложные, порочащие мои честь и достоинство сведения, а именно [вписать нужное].
[Ф. И. О. пациента] заведомо знал(а), что распространенные им (ей) сведения не соответствуют действительности, поскольку [указать какие именно сведения, не соответствуют действительности и почему]. Данный факт может быть подтвержден [вписать нужное].
Распространение данных сведений подорвало мою репутацию, а именно [вписать нужное].
Таким образом, [Ф. И. О. пациента] совершил(а) в отношении меня преступление, предусмотренное ст. 128.1 Уголовного кодекса Российской Федерации (далее - УК РФ).
На основании изложенного, руководствуясь ст. 23 Конституции РФ, ст. 128.1 УК РФ, ст. 20, 318 УПК РФ, прошу:
1) принять уголовное дело к своему производству и привлечь [Ф. И. О. пациента] к уголовной ответственности по ч. 1 ст. 128.1 УК РФ.
2) вызвать в суд в качестве свидетелей: [Ф. И. О., адрес, телефон], [Ф. И. О., адрес, телефон].
Приложение:
1) копия заявления по числу лиц, в отношении которых возбуждается уголовное дело;
2) документы, подтверждающие обстоятельства, изложенные в заявлении.
Об уголовной ответственности за заведомо ложный донос в соответствии со статьей 306 УК РФ предупрежден(а).
[подпись, инициалы, фамилия]
[число, месяц, год]
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Примерная форма заявления о привлечении пациента к уголовной ответственности за распространение клеветы в отношении медицинского работника
Подготовлено экспертами компании "Гарант"